1、CRRT的管理与护理,金艳鸿首都医科大学附属友谊医院,CRRT前准备,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,需要明确的事项,稀释法配套选择时置换液CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求,设置流速时应注意的问题,血流速起始100120ml/min置换液流速前稀释 不限制后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30%避免血液过于
2、浓缩抗凝剂配制 无肝素血滤、低分子肝素、肝素、枸橼酸抗凝平衡应考虑所有出入量,仪器准备,物品准备,滤器、管路置换液、透析液治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布2块。 5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、输液器、生理盐水、抗凝剂（根据医嘱选择）,病人准备,安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合神志不清躁动的病人约束上下肢摆好体位，监测生命体征。,预冲管路,预冲至少两个循环：NS1000肝素100NS1000气泡排尽预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。,管道连接,可靠、安全再循环率,病人血管通路准备,按无菌
3、操作规程消毒深静脉插管用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好,连接病人,将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接开泵，泵速100ml/min当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的V端开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）,结束治疗,选择回血程序回血时血泵速
4、度：80-100ml/min 断开A . V脉病人端 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A . V端内(按管腔侧壁提示操作 ）最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.,常见报警及处理,压力报警ACCESS PRESSURE 动脉压RETURN PRESSURE 静脉压其他报警 TMP PAIR IN BLOOD 血液中有气泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空,治疗中的
5、典型压力,动脉压 -350mmHg,原因动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动,动脉压力呈极端负压状态,动脉压 -350mmHg,处理检查管路,有无打折转动插管，观察血流量是否改变冲洗盐水,检查插管是否通畅重新摆好体位。,动脉压力呈极端负压状态,静脉压350mmHg,确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁插管阻塞，有血栓形成体外循环端凝血血压升高，血流速度加快，改变体位,静脉压力呈极端正压状态,静脉压压下降,原因血压下降血流速度减慢端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受压透析器凝血插管与体外循环管路脱节输入过量的NS，血液稀释，
6、血流阻力下降。,静脉压压下降,处理血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵治疗期间每小时检查连接处。,TMP、 P,P（滤器下降压）P=滤器压-静脉压正常范围 0150mmHgTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压正常范围0300mmHg,TMP报警,TMP=0滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHgP的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当 TMP达到或超过450mmHg2
7、. 或P达到或超过+250 mmHg,TMP过高处理,判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压伪：压力壶膜复位真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,P过高处理,0150mmHg 正常范围 150200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低P时应在15min内更换配套或停止治疗当P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓,凝血,原
8、因高凝状态肝素量不足静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。,无肝素治疗,使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗无肝素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间,枸橼酸抗凝,优点：体外抗凝动脉端接枸橼酸抗凝液，静脉端接钙药品： 枸橼酸抗凝液（血液保存液） 置换液：NS3000ml+5%GS1000ml+5%碳酸氢钠200ml+钾镁（无钙）,Pressure壓力監測,防凝血设计的压力监测系统,排气室内
9、部的倒锥形设计减少了血流停滞，后稀释置换液的覆盖层隔离了血液与空气的接触,- 可容许同时进行前/后稀释治疗。平衡筛滤系数和抗凝之间的关系。,- 当使用第五个泵（PBP）补入前稀释置换液时，可以起到冲洗抗凝的作用。,- 第五个泵可用作枸橼酸抗凝的输液泵。,漏血报警,原因 透析器破膜漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理一般小量漏血可以先回血后更换滤器如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器报警,血液中有气泡,清除气泡在兰色样品部位以上夹住静脉管道将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡拔出针头，拔开静脉管道的夹子重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，CONTINUE,预防血液中有气泡,预
10、冲时检查更换置换液置换液称冲洗：不能离开,空气栓塞,临床表现病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。处理关泵，夹住V管路，排气将病人处于左侧卧位，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。立即给病人吸纯氧。,肝素口、外液口、透析液口,常见并发症及护理,低血压出血倾向内环境紊乱感染,低血压,原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR 烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药,结合滤器性能设定病人液体平衡安全保护报警范围,注意报警：错误的重量变化,300300,Prismaflex稳定
11、的电子称重系统,内置，避免外部干扰造成误报警,独立称重，减少液袋间的相互影响，称重更准确,彩色区分标记，方便使用者，减少人为差错的发生,医生CRRT处方能力护士对医嘱的执行准确度取决于 护士的培训：对出入量的正确计算方法等 护士对仪器的了解程度 护士对医嘱是否明了：例如对一些名词的混淆 护士对治疗的态度：忽视报警,影响病人液体失衡的人为因素,出血倾向,局部：穿刺点、皮肤、粘膜全身：消化道：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，大便：OB 阳性、柏油样、血性神经系统：神志意识的改变处理：抗凝剂减量或停用,内环境紊乱,表现血糖：升高电解质：低、高，变化过大渗透压：变化过大血气：酸碱处理：修改配方及CRRT方案,感染,导管相关预防置管操作：无菌面（屏障）、熟练导管留管期间护理全身感染,护理记录,置管时间、术中经过导管局部情况CRRT开始时间平衡要求观察、护理,保持管道通畅,抗凝前稀释冲洗：NS减少采样口取血不要轻易停止血泵,延长滤器寿命,预冲肝素、气泡排尽间断冲洗置换液流速的设置抗凝剂的使用,精心护理,保持管道通畅、预防感染全面观察：注意生命体征液体平衡：根据病情准确调整、计算正确内环境稳定：及时采集标本及时记录药物使用注意：根据血药浓度调整用药时间与量间断血液滤过，滤后给药,謝謝!,
