1、乳房假体重建术进展,假体重建比例不断增加,Albornoz CR etal. Plast Reconstr Surg.2013 Jan;131(1):15-23,保留乳头乳晕乳房切除术,1962年， Freeman首先提出了保留乳头乳晕复合体( nipple areola complex， NAC)乳房切除术(nipple-areola complex sparing mastectomy， NSM)的理念，治疗对象主要为乳腺良性疾病。目前 NSM 已经应用于恶性肿瘤及其高危人群的手术治疗。NSM是行乳房假体重建术的前提。,NSM禁忌症,炎性乳腺癌， Paget 病，体检或者影像检查发现有乳头
2、受累（乳头凹陷、乳头部位可以扪及肿块）， 肿瘤伴血性溢液，切缘阳性。,NSM适应症,NCCN指南（2016 V2）：乳头累及率低和局部复发率低的早期、生物学行为良好的（如诺丁汉1或2级、淋巴结阴性、HER2/neu阴性、无脉管侵犯）、位于乳腺周边的（距乳头2cm）浸润性癌或导管原位癌。（较严格）美国Georgetown大学：肿瘤病灶小于3 cm， TND大于2 cm，临床腋淋巴结阴性，没有肿瘤皮肤侵犯、炎性乳癌及Paget病等。欧洲肿瘤研究所米兰中心：( 1) 肿瘤至乳晕1 cm; ( 2) 乳头无凹陷或血性溢液; ( 3) 乳晕后方无微小钙化。补充术中放疗。美国麻省总医院: 禁忌症以外的患者
3、(较宽松)。,目前尚无统一的适应症标准,肿瘤可能累及 NAC 的高危因素的讨论 保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议（中国 2015 ）,肿瘤大小及数目; 肿瘤到乳头的距离( tumor-to-nipple distance，TND) 较小; 淋巴结转移数目较多; 广泛脉管癌栓; HE-2 阳性;高病理分级等,保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议。J 中国癌症杂志 2016年第26卷第6期。,肿瘤到乳头的距离(tumor-to-nipple distance，TND)：显示TND越小， NAC存在癌累及的概率越高。64.9%认为TND小于2 cm,只要乳头后方切缘病理检 查未发
4、现恶性 证据可行NSM 。但也有研究认为1 cm也是安全的病灶大小:随着肿瘤病灶大小的增长， NAC癌累及率明显增加。 。 60%认为大于5 cm的 DCIS可行NSM，但是当大于5 cmIDC时，就只有36% 的医师愿意施行NSM Mallon等发现，size5 cm时， NAC累及率高达31.8%； 。 但也有研究认为不论肿瘤大小如何，都能安全地进行NSM,淋巴结状态：NAC的累及率很可能随着阳性淋巴结数量的增多而升高 。Mallon等发现，LN+乳腺癌乳头侵犯的比例是24.4%，LN-则只有 10%(P0.05)，72.7%支持LN+乳癌进行NSM。 。不同个数： 89.2%支持LN转移
5、个数为13个的患者可以接受NSM， 28.6%支持LN4个能接受NSM。,多灶性及多中心性肿瘤 。研究发现与单病灶相比，多灶性乳腺癌的NAC癌累 及率没有明显的差别， 而多中心性乳腺癌则高达 29.6% 。83.3%支持在多灶性乳腺癌患者中施行NSM 65.9%支持在多中心乳癌行NSM。肿瘤组织学分级与免疫组织化学染色类型： 组织学级别越高，越易出现NAC的累及。 。文献报道，组织学分级为3级者NAC的癌累及率为17.2%，而1级者仅为 8.7%。60.4%认为，3级的乳腺癌患者，也能接受 NSMHER-2阳性的乳腺癌NAC累及率高于HER-2阴性的乳腺癌但是ER和PR的表达情况与NAC的累及
6、率是否相关尚存争议 。93%支持激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌接受NSM ，其余类型支持率 在80.5%-83.7%。,乳头乳晕复合体的血供,胸外侧动脉胸廓内动脉2套血供 。乳房深部 。皮下动脉网,5mm,乳晕下皮瓣 5 mm 是一个独立的危险因素,高德宗等 J 中国普通外科杂志，2005，14( 4) : 269-272,切口的分类,切口设计要符合三方面的要求: 。腺体切除术野暴露， 。乳头乳晕的血供不受或少受影响， 。同时还要顾及肿瘤位置及腋窝 淋巴结清扫与否。,ENDARA M,etalJ. Plast Reconstr Surg,2013, 132(5): 1043-1054,手
7、术切口的选择,能否全部切除所有腺体组织： 。乳房侧方切口及放射状切口暴露较好 。乳晕旁切口的手术视野相对较差乳房较小、度乳房下垂 。适合下皱襞切口度乳房下垂 。应避免乳房下皱襞切口，而尽量选择乳房侧切口或 乳房成形术切口,NAC 坏死的预防,1、切口的选择2、NAC后方的组织的处理,切口的选择,环乳晕切口的长度超过乳晕周长的 30% 是 NAC 坏死的一个独立危险因素,Endara M etal J Plast econstr Surg， 2013，132 ( 5) : 1043-1054,Garwood E J Ann Surg， 2009， 249( 1) : 26-32,三维血管成像分析
8、选择手术切口,型（内侧）比例最大,NAC后方的组织的处理,切除过多 NAC 后方组织使 NAC 坏死概率上升 保留乳头外围3 mm组织，保留 66% 供应乳头的血管 保留 2 mm 的组织，保留 50% 的乳头营养血管 改进方法（1）术前在 NAC 区域注射 0. 9% 氯化钠溶 液 及少量肾上腺素，使 NAC 后方组织水肿 （2）除采用剪刀而非电刀,usby JE etal. J Am J Surg，2007， 194( 4) : 433-437,假体放置位置,胸大肌后间隙,乳腺后间隙,双平面,27.07.2018 MvM Seite 19,Permanent Expander/ Expander 扩张器当皮肤或肌肉面积不足以覆盖假体时,需要使用扩张器进行先期扩张当患者需要进行放疗，先植入扩张器，防止假体的张力影响伤口的愈合。, 扩张囊的放置,可以在术中放置，放疗后再扩张也可以在放疗后，再放置，扩张,假体重建的并发症,包囊挛缩发生率10%感染2%伤口愈合不好1%假体移位5%,避免假体的污染胸大肌分离后进行彻底止血和冲洗在接触假体前换手套使用含抗生素的生理盐水浸泡10-15分钟注意假体的放置位置假体不可以和切口直接接触在不违反肿瘤学的前提下，尽量保留足够的皮下组织术后使用合适的加压包扎或内衣,并发症的避免,
