1、肝性脑病的疾病查房,胡嘉宁,肝性脑病的概念,肝性脑病(HE)又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。,病因,重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病妊娠期急性脂肪肝各型肝硬化、门-体静脉分流术后严重胆道感染原发性肝癌其他弥漫性肝病的终末期而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。,诱因,上消化道出血高蛋白饮食大量排钾利尿、放腹水使用安眠、镇静、麻醉药便秘、尿毒症、感染或手术创伤等,发病机制,迄今尚未完全阐明主要由于肝细胞功能的衰竭，蛋白质、氨基酸、糖和脂肪等物质代谢障碍，产生的有毒物质聚
2、积体内，以及肝脏对毒性物质的解毒作用降低等因素的影响，使体内有毒物质通过血-脑脊液屏障，影响中枢神经系统功能，严重抑制脑组织的正常生理活动，而发生脑病征象,发病机制,1.氨中毒学说2.假性神经递质学说3.血浆氨基酸失衡学说4.Y-氨基丁酸学说,临床表现,辅助检查,1.血氨 慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。2.脑电图3.诱发电位诱发电位4.心理智能测验心理智能测验5.影像学检查6.临界视觉闪烁频率检测,一般治疗,（1）调整饮食结构 肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保
3、证热能供给。-期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质。-期患者日应限制蛋白质在2Og/天之内。肝性脑病患者应首选植物蛋白。（2）慎用镇静药 肝硬化患者由于肝功能减退，药物药物半衰期延长，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病，应禁用。试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。,（3）纠正电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输人足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。 （4）止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入
4、血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠。,药物治疗,（1）减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖 乳梨醇 对于乳糖酶缺乏者可试用乳糖 口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成 口服某些不产尿素酶的有益菌,（2）促进体内氨的代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸:是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂 鸟氨酸-酮戊二酸 谷氨酸 精氨酸均起着降低血氨的作用。,其他治疗,1.减少门体分流2.人工肝3.肝移植4.肝细胞移植,护理诊断,P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢及神经传导有关。P2有坠床跌倒的危险：与肝性脑病引起的精神
5、异常有关。P3有皮肤受伤的危险：与意识障碍、大小便失禁有关。P4营养失调,低于机体需要量：与禁食及营养吸收障碍有关。P5电解质紊乱：与禁食有肝功能减退及营养吸收障碍有关。P6知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。P7潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血。,P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢及神经传导有关。,1.当患者躁动时应24小时看护，床栏保护，必要时用约束带。2.当患者昏迷或嗜睡时应仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。3.做好基础护理。4.密切观察病情变化，一旦发生病情变化立即通知医生，配合抢救。5.遵医嘱用药。6.在病人清醒期做好心理疏导，并做好同病室病友及家属的解释以取得配合。,P2有
6、坠床跌倒的危险：与肝性脑病引起的精神异常有关。,1.专人24小时看护，床栏保护。2.移开危险物品。3.密切观察病人的意识状态，瞳孔变化，肝性脑病的病情演变。4.工作,P3有皮肤受伤的危险：与意识障碍、大小便失禁有关,1保持皮肤清洁干燥，保持床铺整洁。2避免局部长期受压，定时翻身。3防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。4加强营养。,P4营养失调,低于机体需要量：与禁食及营养吸收障碍有关,1意识障碍时应禁食，可静脉补充营养。2意识恢复可予流质或半流质。3病情稳定，意识清醒后可予少量多餐饮食，循序渐进。4蛋白质的摄入，重点不在于限制蛋白质的摄入，而是保持正氮平衡，以植物蛋白为止。,P5电解质紊乱：与禁食有肝
7、功能减退及营养吸收障碍有关。,P6知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。,1向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，并避免。2使病人及家属认识疾病的严重性。3指导患者遵医嘱用药，并了解药物的毒副作用。,P7潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血。,健康教育,1疾病知识指导：向病人及亲属介绍肝脏疾病和肝性脑病的相关知识，指导其认识导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如戒烟戒酒，保持大便通畅等。2用药指导：指导病人严格按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的不良反应，避免有损伤肝脏的药物，定时随访。3照顾者指导：使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病的时候及时发现、及时治疗。家属应给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。,
