1、肝硬化 Hepatic Cirrhosis,刘华，MD，副主任医师同济大学附属第十人民医院 消化内科,定义：一种或几种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。 病理 肝细胞变性坏死、结缔组织增生及纤维化，假小叶形成、肝细胞结节性再生、肝逐渐变形、变硬。临床 肝功能减退和门静脉高压为主要表现、晚期常并发消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。,概 况,（一）病毒性肝炎,主要为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数十年。,病因,（二）酒精,长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直
2、接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。 80g, 4年肝纤维化 80g, 10年肝硬化,（三）胆汁淤积,肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。 与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。,（四）循环障碍,肝静脉和（或）下腔静脉阻塞（Budd Chiari 综合症）、慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等各种病因可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化。,（五）药物及化学毒物,许多药物和化学毒物可损害肝脏。 如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴等
3、，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。,（六）代谢性疾病,肝豆状核变性（hepato-lenticular degeneration）或称Wilson病：铜代谢紊乱。 血色病（hemochromatosis） ：铁代谢紊乱-1抗胰蛋白酶缺乏症半乳糖血症,由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。,（七）营养障碍,长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。,（
4、八）免疫紊乱,自身免疫性肝炎 (AIH)原发性胆汁性肝硬化 (PBC)原发性硬化性胆管炎 (PSC)自身免疫性胆管炎（AIC）,肝硬化,ERCP: PSC,(九)血吸虫病 血吸虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的抗原性刺激，导致肝脏纤维化和门脉高压。以肝脏左叶受累较重，肝表面有较大的结节。 （十）原因不明 发病原因一时难以肯定，称为隐原性肝硬化可能(1)与隐匿型肝炎有关; (2)与非酒精性脂肪肝有关；(3)其它未知因素,肝硬化十大病因 - 归纳,毒酒淤胆血代谢药物养虫免疫无,肝细胞坏死及再生 肝纤维化形成 肝再生结节出现，假小叶形成血管床缩小、扭曲、被挤压 肝逐渐变形、变硬
5、而致肝硬化。,发病机制,肝硬变的病变特点,各种原因引起肝细胞变性、坏死,肝细胞再生、纤维组织增生,假小叶形成,肝硬变,肝硬化组织学演变,肝硬化的病理演变,肝脏逐渐变形、变硬变小、包膜增厚、结节出现而致肝硬化。,病理,大体形态,组织学改变 假小叶形成,假小叶：汇管区和肝包膜的纤维束向肝小叶中央静脉延伸扩展，纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶。,1小结节性 结节的直径 1.0cm，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门脉管道。,病理分型,酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因,2大结节性 结节直径1.0cm，大者直径可达5.0cm，结节由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。 多见于肝炎
6、后肝硬化、血色病和Wilsons病。,3混合性 大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点，临床上绝大多数肝硬化均为此型。,血吸虫性肝纤维化： 不完全分隔型 肝小叶由纤维围成结节，纤维间隔可向小叶延伸，但分隔小叶不完全，再生结节不明显。,临床表现代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等， 查体见一般情况较好，肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大。肝功能正常或轻度异常。,失代偿期一、肝功能损害表现：1.全身症状：消瘦、乏力及低热等。2.消化道症状：纳差、恶心、腹胀及腹泻。3.出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、胃肠出血等，不同程度的贫血。与脾功能亢进、凝
7、血因子合成减少和毛细血管脆性增加有关。,4. 内分泌系统失调： 性激素：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调。肾上腺皮质功能：肝病面容抗利尿激素：腹水甲状腺激素：,临床表现 失代偿期 二、门脉高压 （Portal Hypertension）,1. 脾大及脾功能亢进：三系降低,正常,肝硬化腹水脾肿大,食管静脉曲张（Esophageal Varices ） 腹壁静脉曲张痔静脉曲张,2. 侧枝循环建立,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉曲张,3.腹水(Ascitis) 形成原因：门脉压力高有效循环血量减少低蛋白血症继发性醛固酮增多抗利尿激素增多肝淋巴循环障碍失代偿期患者7
8、5% 以上有腹水,并发症上消化道出血胆石症肝性脑病继发感染门静脉血栓形成或或海绵样变肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌电解质及酸碱平衡紊乱,上消化道出血(UGIB),特点：为本病最常见的并发症多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便易出现休克及诱发肝性脑病许多患者过去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂并发急性出血糜烂性胃炎或消化性溃疡门静脉高压性胃病,曲张静脉破裂出血,门脉高压胃肠病,门脉高压性胃病,门脉高压性大肠病,胆石症,发生率升高，30% 肝硬化患者胆汁酸减少，降低了胆红素和胆固醇的溶解性；库普弗细胞减少，细胞免疫功能下降，易发生胆系感染，黏膜充血水肿，坏死脱落；脾功能亢进，胆红素
9、生成过多；雌激素增多，导致缩胆囊素减少，胆囊收缩无力，排空障碍。,肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy),见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。,继发感染,肝硬化患者抵抗力低下，肝脏库普弗细胞功能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环。自发性细菌性腹膜炎(SBP)肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症, 等。,门静脉血栓形成或海绵样变,因门静脉血流瘀滞，门静脉主干、肠系膜上、下静脉或脾静脉血栓
10、形成，使原本肝内型门静脉高压延伸为肝前性门静脉高压，可导致小肠的淤血、坏死、腹膜炎、休克以及死亡。 海绵样变是指肝门不或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后，在门静脉周围形成细小迂曲的血管，也可称为门静脉血管瘤。,肝肾综合征(HRS),特点：自发性少尿或无尿稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症患者肾脏缺乏器质性改变原因：自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症水、钠代谢紊乱等,肝肺综合征（HPS）,定义：并发有低氧血症的肝硬化患者。,特点： 进展期肝病 肺内血管扩展 低氧血症(PaO2 60mmHg;大量放腹水；诊断或治疗性胸穿放液；药物治疗: (1)亚甲蓝（NOS抑制剂
11、）, (2)前列腺素抑 制剂, (3)阿米脱林双甲酰酸 , (4) 生长抑素血浆置换原位肝移植,注：HPS的内科治疗效果不令人满意。,适应症:终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时；成人终末期非酒精性肝硬化;急性肝衰竭、肝肿瘤等。手术方式：原位肝移植背驮式肝移植减体积、劈离式、活体亲属供肝、异位和辅助肝移植等。,八、肝移植 (Liver Transplantation),八、肝移植 (Liver Transplantation),肝硬化预后,一、与病因有关: 由病毒性肝炎演变为肝硬化者 预后较差二、与并发症有关: 肝性脑病、上消化道大量出 血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因三、ChildPugh分级 : A级者较好，C级最差。,掌 握 要 点,肝硬化的概念、病因肝硬化的临床表现（失代偿）肝硬化的诊断标准肝硬化的治疗（一般处理、腹水）,Thank You !,
