1、急腹症的诊断与鉴别诊断,郑州大学第一临床学院胃肠外科 杨 振,大纲要求,目的1了解急性腹痛的机制。2熟悉急腹症的病史特点、体检方法。3熟悉急腹症的辅助检查。4掌握急腹症的诊断和鉴别诊断。授课内容1急腹症的病史、体检。2急腹症的辅助检查、诊断和鉴别诊断。3急性腹痛的临床分析。,急腹症的概念,是一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治。,急腹症的分类,腹痛的发生机理,腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或
2、病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、放射性痛和躯体性痛三种。,1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不明确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。,2. 放射性痛 又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。特点有：(1)放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部）
3、，反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。,(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。,3. 躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有：呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；定位准确与病变内脏所在位置相符；可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳
4、痛（腹膜征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔内出血出展此类。,急腹症的临床诊断分析,急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,（一）、收集病史（二）、体格检查（三）、辅助检查,（一）、收集病史,收集病史是打开诊断门户的钥匙！,内容包括 1、 现病史 2、月经史 (女性) 3、既往史客观采集病史；腹痛为线索,a、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、 缓急、性质和疼痛程度、放射 及转移。b、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便 情况。c、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、 尿频、尿急等症状。,1、 现病史,油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃
5、十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 驱虫不当胆道蛔虫病,腹痛发生的诱因：,最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位，往往与病变部位一致。一点全腹：多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔,腹痛的部位：,腹痛部位的鉴别诊断,腹痛的放射与转移：,转移性腹痛阑尾炎 右肩或右肩胛下疼痛 胆道或膈下的疾患 左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛胰腺炎1112胸椎右旁区痛十二指肠后壁穿透性溃疡 疼痛向会阴部、腹股沟放射 肾盂、输尿管病变,腹腔以外的疾病引起腹痛：右侧肺炎，胸膜炎引起右侧上下腹痛,腹痛发生的缓急：,开始较轻，逐渐加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、 空腔 脏器穿孔或梗阻、
6、绞窄,腹痛的性质：,持续性钝痛或隐痛疼痛炎症性或出血性病变阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性痛阵发性加剧炎症和梗阻并存,疼痛的程度：,疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。,疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激胆道结石-胆绞痛；输尿管结石、肾结石-肾绞痛；胃肠道穿孔；睾丸扭转等,三种绞痛鉴别点,消化道症状,厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛恶心、呕吐排便情况其他伴随症状,恶心、呕吐,可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病呕吐继发于腹痛之后消化性溃疡穿孔-无呕吐急性胆囊炎-常伴呕
7、吐急性阑尾炎-腹痛34小时后呕吐急性胃肠炎-早期频繁呕吐高位小肠梗阻-早期频繁呕吐低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐,宿食不含胆汁幽门梗阻混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓小肠梗阻呕血、咖啡样物上消化道出血上腹部钻顶样痛伴呕吐蛔虫胆道蛔虫粪水样低位肠梗阻 咖啡色、 腥臭味急性胃扩张呕吐后腹痛减轻小肠梗阻,呕吐物的性状：颜色、内容、量,机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎急性胰腺炎,腹胀：,排便情况：,停止排气排便肠梗阻排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔 脓肿、急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎小儿腹泻、果酱样便肠套叠脐周痛、腥臭味血便、腹泻急性坏
8、死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,其它伴随情况：,发热腹腔炎症 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病,2、月经史,停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转,3、既往史,过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病手术史长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。,过去的病史可能有助于急腹症的诊断！,2体格检查,体格检查是诊断、思维的客观依据！,1. 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜 黄染。 2. 腹部检查：上至乳头连线，下至
9、两侧腹股 沟。包括望、触、叩、听诊。,（1）、视诊 呼吸运动：腹式呼吸减弱或消失急性腹膜炎 腹式呼吸浅快 腹膜刺激征 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张、出血点、出血斑 腹部外形：腹部隆起 全腹隆起：肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称性腹胀：闭袢性肠梗阻、肠扭转 蠕动波（胃、小肠）及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：,2. 腹部检查,2. 腹部检查,（2）、触诊 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大、腹壁张力等情况。,2. 腹部检查,（2）、触诊嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，手法轻柔，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位， 有无腹膜刺激征，包块。,记住：压痛多
10、以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！,2. 腹部检查,（2）、触诊：肌紧张 轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔 内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”，为十二指、胆道穿孔早期-化学性刺激 揉面感结核性腹膜炎或腹膜转移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、婴幼儿、经产妇、肥胖、休克 一种疾病过程中的肌紧张程度的变化,2. 腹部检查,（2）、触诊 包块肝脾肿大异常肿块 肝癌破裂出血-肝癌肿块 急性绞窄性肠梗阻-肿大肠袢 柔软的条索样团块-小儿蛔虫 腊肠样伴压痛性肿块-肠套叠 粪块聚集的肠袢-便秘 男性检查睾丸-有无扭转,（3）叩诊（内容）：从无痛部位开始，用力均匀 肝浊音界
11、移动性浊音 叩击痛,2体格检查,（4）听诊（部位、内容）：,2体格检查,部位：右下腹靠近肚脐内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失肠麻痹-急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症,直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液,2体格检查,3辅助检查,首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,辅助检查是诊断思维的重要依据!,3辅助检查,Hb和HCT降低腹腔内出血 血RT WBC升高腹腔炎症 血、尿AMS升
12、高胰腺炎 心肌酶谱升高心肌梗死 肝功能异常胆系疾病 尿大量红细胞泌尿系结石、损伤尿胆红素阳性阻塞性黄疸 粪红细胞、白细胞胃肠道炎症人绒毛膜促性腺激素-异位妊娠,*普通的X线检查的价值不容忽视,隔下游离气体（新月形阴影）：空肠脏器(胃、十二指肠、结肠)破裂，腹腔内游离气体50ml时，X线片上便能显示出来。腹膜后有气体积聚:花斑状阴影,腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时.腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多个气液平面-肠梗阻钡灌肠-低位结
13、肠梗阻异常的钙化影,3辅助检查,B超尤其是床边B超普遍应用于临床， 是检查肝胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔疾病迅速评价的首选方法对实质脏器的破裂、占位、损伤有重要诊断价值胆囊炎、胆囊及胆总管结石-准确可靠阑尾粪石、管壁增厚、阑尾脓肿-敏感盆腔妇科疾病-分辨病变来源和性质泌尿结石-肾盂积水、输尿管扩展、结石影腹腔出血、积液-定量、定位、指导穿刺,3辅助检查,CT速度与超声相似，不受气体干扰实质性脏器的破裂急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体聚集、出血坏死、囊中形成意义较大,3辅助检查,内镜检查上下消化道出血的检查诊断和治疗,3辅助检查,动脉造影疑有出血性疾病,清亮透明液体腹水混浊或脓性液体腹腔空腔脏器
14、穿孔或 腹腔炎症稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡 穿孔不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂穿刺液涂片、培养、生化：,诊断性腹腔诊断性穿刺或灌洗,五、常见急腹症的诊断和鉴别诊断,1炎症性急腹症2穿孔性急腹症3梗阻性急腹症4出血性急腹症5、血运障碍性急腹症6外伤性急腹症7引起急性腹部症状的其它疾病,急性炎症性疾病共同特点,急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。,2. 急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹
15、痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,3. 急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。,4. 腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)
16、为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,体检：a、左上腹或脐周轻压痛； b、肠鸣音亢进辅助检查：a、实验室：血RT: WBCN；大便RT见WBC。,(1)、 急性胃肠炎,病史：a、突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下 腹，即“转移性右下腹痛”， 占7080%；b、胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻。c、 全身症状：发热、乏力、精神差。,(2)、 急性阑尾炎,(2) 急性阑尾炎,体检：a、右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌 紧张、反跳痛； 局限性腹膜炎-弥漫性腹膜
17、炎b、结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：a、实验室：血RT: WBCN；b、器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。,（3）急性胆囊炎,病史：油腻饮食a 、 右上腹剧烈绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩背部（牵涉痛）；b、胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c、全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,（3）急性胆囊炎,体检：a、 右上腹压痛，Murphy征(+)，晚期伴有肌 紧张，压痛、反跳痛；b、有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a、 实验室：血RT： WBCN；b、 B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。,（4）急性胆管炎,剑突下区剧烈疼痛，可放射至右
18、肩部伴寒战高热，可有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结石影。,（5）急性胰腺炎,病史：a、多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；上腹部偏左侧持续性疼痛，或伴向腰背部放 b、症状：可有恶心、呕吐；恶心、呕吐后腹痛不缓解c、全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。,体检：a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b. 可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶；b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,（4）急性胰腺炎,（5）急性盆腔炎（女性）,病史： a.多见于年轻人，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史；下腹部持续性疼痛，b. 胃肠道症状：
19、可有恶心、呕吐；c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d. 全身症状：畏寒、发热。,体检：a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：实验室：血RT WBCN；器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。后穹窿穿刺：脓液-革兰氏阴性双球菌,（5）急性盆腔炎（女性）,(1) 胃十二指肠溃疡穿孔,病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多见；b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。,3梗阻性急腹症,（1）胆道结石并感染（2）急性梗阻化脓性胆管炎（
20、重症胆管炎）（3）急性肠梗阻（4）各种原因所致的肾绞痛,病史：a. 多有胆道结石病史；b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。,（1）胆道结石并感染,体检：a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b. 黄疸。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异常；b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。,（1）胆道结石并感染,（2）急性梗阻化脓性胆管炎,特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。,病史： 临床特点“痛、呕、胀、闭” 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止排便排气。
21、 特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等,（3）急性肠梗阻,（3）急性肠梗阻,体检：a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失；c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBCN， 生化异常；b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面， 闭袢肠管影， 有助于诊断。,（4）各种原因所致的肾绞痛,病史： a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。,（4）各种原因所致的肾绞痛,体检： “体症不符”症状重、体征
22、少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查 a. 实验室：血RT（-），尿RT RBC（+-+）； b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。,4出血性急腹症,（1）消化道内出血（2）腹腔内出血：,病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血等； 大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标； 小出血：5ml 大便潜血试验（+）； 5070ml :出现黑便； 300ml: 血胃内潴留，可出现呕吐。,（1）消化道内出血,（2）腹腔内出血：,a. 腹部肿瘤自发性破裂；b. 异位妊娠破裂（女性） ；,b、异位妊娠破裂（女性）,病史：a. 停经：6周
23、或者数月；b. 突发性下腹剧痛，持续性；c. 阴道少量流血。,体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈 举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：a. 实验室：妊娠试验（+）；b. 腹腔镜检查：有助于诊断。,b、异位妊娠破裂（女性）,5、血运障碍性急腹症,各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。,卵巢肿瘤蒂扭转,囊肿蒂扭转最常见突发左、右下腹痛腹膜刺激征经阴道和下腹双合诊及盆腔彩超,6外伤性急腹症,（1）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤（3）消化道异物
24、及损伤,7引起急性腹部症状的其它疾病,（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤 型、关节型、腹型、肾型（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫 痫。,*以急腹症系统全面的总体认识为主导； *以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据； *以分类法和排除法为出发点； *首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、 重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、 全小肠扭转等）； *多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非 真性急腹症）； *充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,急腹症诊断的思维与程序,Thank You!,
