1、国家基本公共卫生服务,重性精神病患者管理服务规范嵩阳社区卫生服务中心 崔银霞,管理服务规范包括,1、服务对象 2、服务内容 3、服务流程 4、服务要求 5、考核指标,一、服 务 对 象,辖区内诊断明确、在家居住的重性精神病疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。,二、服 务 内 容,包括：,（一）患者信息管理,（二）随访评估,（三）分类干预,（四）健康体检,服务内容 （二）随 访 评 估,对应管理的重性精
2、神疾病患者每年至少随访8次，每次随访应对患者进行危险性评估。 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。,服务内容 （一）患者信息管理,在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自愿承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。,服务内容（二）随访评估,危险性评估分为6级：0级：无符合以下15级.中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝
3、说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；,服务内容（二）随访评估,4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,服务内容 （三）分类干预,根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。,服务内容（三）分类干预,1.病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必
4、要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。,服务内容（三）分类干预,2.病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，45天随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,服务内容（三）分类干预,3.病情稳定患者。若
5、危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，45天随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。,服务内容 （四）健康体检,在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。,三、服务流程,四、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作
6、。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。,四、服务要求,（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,五、考核指标,（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。患病率在1%1.5%之间，1.347%左右。（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类
7、为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。,重性疾病患者个人信息补充表填表说明,对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。1监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。2监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。,重性疾病患者个人信息补充表填表说明,5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写
8、。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。,重性疾病患者个人信息补充表填表说明,8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者
9、的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。,重性疾病患者个人信息补充表填表说明,9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。,重性疾病患者随访服务记录填 表 说 明,1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析
10、自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。,重性疾病患者随访服务记录填 表 说 明,3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,重性疾病患者随访服务记录填 表 说 明,6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7此次随访分类：根据从上次随访到此次随
11、访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。,重性疾病患者随访服务记录填 表 说 明,9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。,重性精神病患者的康复指导,由于社会上普遍存在对精神病人的歧视和偏见，给病人造成很大的精神压力，病人常表现为抑郁、悲哀、自卑等，性格也变得暴躁。对此，家属应多
12、给予些爱心和理解，满足其心理需求，尽力消除病人的悲观情绪。病人生活在家庭中，与亲人朝夕相处，接触密切，家属便于对病人的情感、行为进行细致的观察，病人的思想活动也易于向家属暴露。家属应掌握适当的心理护理方法，随时对病人进行启发与帮助，启发病人对病态的认识，帮助他们从矛盾意向中解脱出来。,重性精神病患者的康复指导,精神病人往往表现为情感淡漠、自理能力差、缺乏主动性和注意力不集中等，明显的影响了病人日常生活和工作能力。此时，家属如能做到护理恰当，可消除或减轻病人心理压力，最大限度地恢复病人生活及工作能力。家庭康复护理是十分必要的。 一是心理疏导 心理疏导是家庭康复护理中的重要方面。,重性精神病患者的
13、康复指导,二是生活技能训练 生活技能训练精神病人彻底治愈后能够进行正常的生活，在学习、工作、家务劳动、社会交往等方面都能适应，有的病人甚至可以取得出色的成绩。但部分病人由于长期住院治疗，存在不同程度的生活技能缺损，影响了生活自理能力和社会交往能力，因此需要对其生活进行生活技能训练。,重性精神病患者的康复指导,生活技能训练有以下几方面:1、个人卫生自理帮助病人制定合理的生活制度，尽量由病人自己料理生活，家属可给予督促实施。督促病人自己整理被褥、床铺和打扫屋内卫生。培养其良好洗漱习惯，早晨洗脸刷牙，饭前便后洗手，梳理头发，睡前洗脚，不随地吐痰。保持衣着整洁，督促其每周洗澡，更换衣服、床单、被套，督
14、促其理发及修剪指甲。,重性精神病患者的康复指导,2、睡眠护理 精神病人睡眠正常与否，与病情好坏或波动有密切关系。家属应经常向病人讲解有关睡眠的科普知识，帮助病人了解睡眠的生理功能和意义。教育和督促病人逐渐养成良好睡眠习惯，并为其营造安静的睡眠环境。保证每天有89小时以上的睡眠时间。睡眠障碍的病人，应及时按医嘱使用适量催眠药物，避免病人在睡前服用兴奋性药物、刺激性饮料以及进行可能促进神经兴奋的交谈或剧烈活动等。,重性精神病患者的康复指导,3、家属应与病人建立良好的关系。家属情绪与病人适应有关。当家属拒绝病人时会导致病人有罪恶感，认为别人对他是失望的，可以加重病人的焦虑，降低自尊，有碍病人的好转。
15、家庭内环境的稳定保证了包括家属在内的家庭成员精神上的健康成长。 三是预防复发精神病人出院后需要较长时间服用抗精神病药物维持治疗，这是巩固疗效、防止复发的重要措施。家属一定要督促病人按医嘱服药，防止任意增减药量或停药而导致复发。,重性精神病患者的康复指导,帮助病人保持情绪稳定，保证足够的睡眠时间，避免暴饮暴食，忌烟酒。注意随时观察病情，早期发现复发先兆，早期治疗。定期复查，有意外情况及时和病人主管医生联系。在康复过程中注意引导病人接受适当社会性刺激，如让病人适当劳动，参加一些文娱活动，接受一定的医学知识教育等，对于预防疾病复发也有很大作用。,嵩阳社区卫生服务中心崔 银 霞联系电话 ：15938701812,
