1、老年心血管功能与营养,主要内容,探讨老年人生活习惯相关慢性疾病发病率及其临床意义探讨心血管疾病风险相关的其它风险因素复习治疗及预防心血管疾病的相关指南解释老年人营养支持面临挑战提供老年人营养支持的应对之策,中国人口构成,2000,2050,世界人口普查: 2004 版,NEMJ September, 2005,中国主要致死疾病谱（2005年）,1- 心脏疾病2-脑血管疾病3-恶性肿瘤,老年人普遍存在心血管风险因素,代谢综合征发生率随年龄增长而升高，在男性50-70岁、女性60-80岁达到高峰； (NHANES III)随年龄增长，每10年空腹血糖升高12 mg/dl，餐后血糖升高 1020 m
2、g/dl； 因此，2型糖尿病的发生率也随年龄增长，其高峰年龄为男性75-84岁，女性大于85岁；同时，高血压的发生率在老年人群中也达到高峰。,Dorner, International Journal of Cardiology, 2012,精神心理及环境因素,中间危险因素高血压病血脂异常胰岛素抵抗超重/肥胖,慢性疾病冠心病脑卒中糖尿病恶性肿瘤残疾其他,生活方式因素饮食运动饮酒吸烟,恶液质（Cachexia）,Evans, Clinical Nutrition 2008,希腊语 cac =坏的 hexis = 情况恶液质是疾病导致的细胞因子相关的蛋白质和能量储备的消耗： 进行性严重的骨骼肌丧失
3、及相对的保存内脏蛋白质,心源性恶液质,1929 例慢性心力衰竭患者 (60 岁), NYHA II 60%, RCT (ACEi vs. C), 35个月, 39% 死亡危险度(95% CI) for - 体重减轻6%: 2.1 (1.7-2.5)- NYHA III: 1.9 (1.4-2.5)- LVEF 6%患病率： 12-15%发病率： 10%/年,Anker et al. Lancet 2003;361:1077-83,Anker et al. Lancet 1997; 349: 1050-1053,其他因素 ?,肌减症（Sarcopenia）,希腊语“sarx” = “肉”，“pe
4、nia” = 减少 描述年龄相关的肌肉质量减少诊断标准（第一条+2或3）1. 肌肉质量减少2. 肌肉强度下降3. 运动功能减退,肌减症性肥胖,Zamboni, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 2008,年龄增长,体重增加,运动,肌减性肥胖,Stenholm, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008,Zamboni M et al. Nutr Met Cardiovasc Dis 2008;18:388-395,在老年人，机体成分组成是影响心血管系统的危险因素。相对于单纯肥胖或单纯肌减症患者，患
5、有肌减症性肥胖的患者有更明显的胰岛素抵抗和心脏代谢相关危险因素。,老年人体成分组成与心脏代谢危险因素的关系：关注肌减症性肥胖,恶液质（Cachexia）,希腊语 cac =坏的 hexis = 情况恶液质是疾病导致的细胞因子相关的蛋白质和能量储备的消耗： 进行性严重的骨骼肌丧失及相对的保存内脏蛋白质,慢性心功能不全,心血管疾病,COPD,肿瘤,COPD,恶液质,增龄和慢性疾病,Zamboni, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 2008,增龄,肌减症,跌倒/骨折,肥胖（内脏肥胖）,胰岛素抵抗,运动失能,人类微生物生态学,Dun
6、can, Maturitas 2013,肠道上皮,血液, 双歧杆菌,巨噬细胞, 脂多糖, 脂肪生成 炎症反应 脂肪变性 胰岛素敏感性, 炎症反应 巨噬细胞浸润, 炎症反应 胰岛素敏感性,Cani P, Delzenne N, Curr Pharm Design, 2009; 15: 1546-58,有效的预防措施很关键,Dorner, International Journal of Cardiology, 2012,肥胖,衰弱,增龄,炎症,死亡率,营养策略,目的在于改善及维持而不是预防身体机能和生活质量恶化,改善生活方式,除药物治疗外，生活方式的改善是心血管疾病预防与治疗的重要组成包括:规律
7、锻炼戒烟改善膳食结构限酒,改善生活质量的效果,生活方式和膳食调整带来死亡率下降,预防性药物干预带来死亡率下降,Iestra JA et al, Circulation, 2005; 112: 924-934,美国心脏协会老年人饮食指南,年龄增长本身, 并不会影响遵循有益于心脏健康的饮食以及生活方式当老年人摄入低饱和度脂肪及胆固醇饮食，LDL胆固醇水平将降低主要目标：通过增加膳食纤维、减少饱和/反式脂肪摄入和规律身体锻炼来降低LDL-C通过抗高血压饮食（DASH），低钠摄入以及规律身体锻炼来降低血压,2013 AHA/ACC 降低心血管风险的生活方式调整指南,在成年人膳食喂养的对照研究中，将1%
8、的碳水化合物热量用以下方案等量替代：单不饱和脂肪酸（MUFA）：LDL-C 下降 0.3 mg/dl, HDL-C 升高 0.3 mg/dl, TG 下降1.7 mg/dl多不饱和脂肪酸（PUFA）：LDL-C 下降 0.7 mg/dl, HDL-C 升高 0.2 mg/dl, TG下降2.3.7 mg/dl,Eckel, et al, Circulation 2013,单不饱和脂肪酸（MUFA）,有较强的证据显示，应用MUFA代替膳食中的饱和脂肪酸和碳水化合物，会明显减少各种心血管危险因素；适当应用单不饱和脂肪酸，或以其替代饱和脂肪酸及反式脂肪酸会有益于健康；美国心脏协会推荐MUFA应用上限
9、为20%,Schwingshackl et al, Nutrients 2012,多不饱和脂肪酸（PUFA）,适当应用多不饱和脂肪酸，或以其替代饱和脂肪酸及反式脂肪酸会有益于健康； 多不饱和脂肪酸有助于降低血清胆固醇水平和心脏疾病风险；推荐应用EPA和 DHA 预防心血管疾病,Deckelbaum, 2006,心血管疾病预防的欧洲指南,鼓励进食鱼类、水果、蔬菜、燕麦、全麦制品、脱脂奶制品、低盐食物和瘦肉；进食含油多的鱼类和n-3脂肪酸可以减少致死性心血管事件的发生；应用单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸和反式脂肪酸可以降低血清LDL胆固醇水平；可溶性纤维素及植物甾醇可以降低血清LDL
10、胆固醇水平；进食水果蔬菜及限制盐摄入有利于控制血压,老年人的营养挑战,机体年龄相关改变,0 50 100,肌肉,细胞外液：细胞内液,进食量,总能量消耗,脂肪,骨密度,Z Stanga, Basics in Clinical Nutrition 2011,最终目标:,为营养状态受损或可能受损的患者提供足够的营养物质,因能量摄入减少，建议对老年人应用高营养素密度的制品。,经口营养补充 (ONS),应用经口营养支持以达到营养需求的方式日常膳食的经口补充ONS 液体, 粉剂, 食物棒, 布丁液态处方制剂补充（sip feed） Lochs H, et al. Clin Nutr, 2006,ONS的益
11、处,ONS可以提高老年患者的能量及营养素摄取最新的Cochrane系统系综述涉及的33项研究中，29项研究显示，ONS可以 提高能量及营养素摄入。ONS 可以改善平均生存期 (ESPEN指南)一项包含32个RCT的Meta分析显示，ONS组的总死亡风险低于对照组。ONS可以维持和改善营养状态 (ESPEN 指南)ONS可以改善营养状态，与诊断无关如果正常摄食不足，营养ONS可以避免体重下降34项RCT研究显示，平均体重增加 2.3%.,1. Milne AC, et al. Cochrane Database Sys Rev, 2005.2. Volkert D, et al. Clin Nu
12、tr, 2005.,对于有营养不良或营养不良风险的患者，应用ONS提供能量、蛋白质和微量元素可以维持和改善营养状态，改善预后 (A)对于虚弱状态的老年患者应用ONS可以改善或维持营养状态 (A)对于髋关节骨折和接受骨科手术的老年患者应用ONS可以减少并发症的发生 (A)对于痴呆患者，ONS或管饲可以改善营养状态对于早中期痴呆患者，应用ONS或管饲可以保证足够的能量及营养素供给，避免营养不良的发生 (C)ONS，特别是高蛋白质含量的ONS，有助于减少压疮的发生 (A),Volkert et al ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics,
13、 2007,ESPEN 指南,共识推荐-肠内营养剂型选择,神经营养支持共识指出：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）限制液体人量患者：选用高能量密度配方(D级推荐)高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪酸配方（D级推荐） 来源：中华神经科杂志2011年11月第44卷11期老年营养支持共识指出：优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生（B级推荐） 来源：中华老年医学杂志 2013年9月第32卷第9期,所有的ONS都一样吗?,选择一个满足患者需要的,选择具有心脏保护作用的营养素,瑞先优化脂肪酸配方,37,瑞先优化不饱和脂肪酸配比，
14、有助于降低心血管事件发生,瑞先优化饱和脂肪酸配比，快速供能，减轻肝脏负担,1.Am J Clin Nutr 1990;52:1118-24. 2. AHA Science Advisory: Monounsaturated Fatty Acids and Risk of Cardiovascular Disease Kris-Etherton PM.J Nutr, 1999,129(12):2280-2284. 3. Am J Clin Nutr. 1997 May.65(5):1524-334, AJ Nutr. 2001 Nov;131(11):2853-9.,中链甘油三酯（MCT）在营养
15、不良以及吸收不良综合征中的应用,MCTs含饱和脂肪并且由6-10个碳原子连接组成MCTs 从胃肠道被动扩散至门脉系统，而无需进行结构修饰（长链脂肪酸需由淋巴系统吸收） MCTs 无需胆盐即可消化MCTs 吸收，利用或者储存均无需能量MCTs包含的能量可迅速有效地被机体器官和肌肉利用,Dean et al, Nutrition Review 2013,益生元: 蔗糖、果糖和菊粉对于肠道微生态的影响,饼状图显示了应用蔗糖、果糖和菊粉对于肠道微环境中微生物群的影响,Gibson G ,Br J Nutr, 1998,纤维素之于老年人,瑞先足量改良膳食纤维调节肠道,满足长期使用的生理需求，完善肠道功能
16、双向调节，防止腹泻和便秘1-2,每1000ml提供的膳食纤维20g可溶性（菊粉+抗性淀粉）：不溶性（燕麦纤维）膳食纤维=2:1,1. Gibson G.R. et al.Selective Stimulation of Bifibobacteria in the Human colon by Oligofructose and lunlin. Gastroenterology 108.975-982,19952. Asp,N.G. Resistant starch-an update on its physiological effects.Dietary fibre in health and disease,Plenum Press,New York:201.210,1997.,总结.,1. 增龄增加心血管疾病发病风险2. 在预防及治疗中，富含优化脂肪酸配方的营养制剂对于老年患者很重要3. 考虑应用针对于老年人的经口营养补充,谢谢聆听！,
