1、先天性巨结肠（Hirschsprungs disease,HSCR/HD）病理诊断规范初探,深圳市儿童医院病理科宋建明 江贤萍,沟通内容,概念,Hirschsprungs disease (HD, aganglionic megacolon ） is characterized by the absence of intramural ganglion cells and the presence of excessive numbers of cholinergic nerve fibers1/5000远端直肠和其他结肠节细胞缺乏引起的一种发育异常。在肠神经系统发育中神经脊细胞（neural
2、 crest cells）迁移、增生和/或分化异常引起的。,HD病变分布,A: Rectosigmoid aganglionosis.B: Ultrashort Hirschsprung：disease affected the distal rectum near the anal sphincter.C: Longsegment：Hirschsprung disease with involvement of the hepatic flexure. D:Total colonic aganglionosis. E: aganglionosis involving the entire c
3、olon and the distal small bowel (in exceptional cases the distal duodenum may be involved).,HD诊断方法,临床特征影像学肛管直肠测压检查组织病理诊断：HE染色、组织化学染色和免疫组织化学等。,HD组织病理诊断,HD引起诉讼原因之一诊断困难（20%），有陷阱涉及范围：术前诊断；术中会诊；术后评估以及术后症状未改善。,术前吸取活检（rectal suction biopsy）病理检查与诊断,取材要求1. 在齿状线以上不同水平取材（齿状线以上2cm，3cm，5cm）2. 活检组织要求包含足够的粘膜下层（粘膜下
4、层厚度至少等于被覆粘膜的厚度）3. 活检组织大小：2-4mm4. 吸取两份以上粘膜组织，吸取后不需固定，注明取材水平及病人基本信息，新鲜组织(湿润的滤纸或纱布上)立即送病理科,术前吸取活检病理检查与诊断,制片要求 1. 若获得3份样本，中间位置的那一份固定于中性福尔马林，用于常规HE染色和免疫组化染色2. 其余两份粘膜下层朝上，迅速冷冻，以最大面积显示粘膜下层3. 切片厚度10-12m，连续切片6-8张，至少半数显示粘膜下层4. 组织进行Ache染色。（以上可在1h内发出急诊报告）5. AChE染色后剩余组织固定于10%中性福尔马林内，常规方向包埋，至少40张连续切片，常规HE染色。6. 中间
5、位置的组织除行常规HE染色外，进行免疫组化染色（项目包括：S-100, NSE, Syn, c-Kit, PGP9.5, bcl-2, calretinin, cathepsin D）7. 收到标本后第3-5天出报告,术前吸取活检病理检查与诊断,吸取活检病理诊断模式1. 合格活检组织报告：（ ）吸取活检粘膜及粘膜下层组织， 神经节细胞，Ache染色 ，免疫组化结果 ，提示 。2. 齿状线近端1-2cm的活检报告：形态学显示为低位活检组织，AChE染色正常，必要时重取。3. 浅表活检 (无粘膜下层) 报告：(1).如果粘膜肌层AChE为典型的先天性巨结肠改变，报告为“浅表活检，未见神经节细胞，A
6、che染色结果提示先天性巨结肠”(2). 如果AChE染色显示为正常，报告为“浅表活检，未见神经节细胞，Ache染色结果正常，建议再次活检” (3). 如果AChE染色结果模棱两可，报告为“表浅活检，未见神经节细胞，AChE染色结果可疑，建议再次活检”,直肠吸取活检诊断的鉴别和陷阱,节细胞辨认：HE切片更可靠。报告：xx部位见节细胞报告：如出现节细胞+粗大的神经纤维，则可能为肠节细胞病（ganglioneuromatosis）粘膜下CMV感染细胞可误判为节细胞。,节细胞辨认,节细胞,CMV感染细胞,鉴别及陷阱之低位活检（low biopsy）,近齿状线1-2cm的生理性节细胞稀少区，节细胞稀少
7、，厚壁血管，神经纤维不增生，AChE正常。报告模式：如果无节细胞，报告为：低位活检形态，正常AChE模式，必要时再检。,鉴别及陷阱之浅表活检 (superfacial biopsy,无粘膜下层),如果粘膜肌层AChE为典型的先天性巨结肠改变，报告为“浅表活检，未见神经节细胞，Ache染色结果提示先天性巨结肠”如果AChE染色显示为正常，报告为“浅表活检，未见神经节细胞，Ache染色结果正常，建议再次活检”如果AChE染色结果模棱两可，报告为“表浅活检，未见神经节细胞，AChE染色结果可疑，建议再次活检”,鉴别及陷阱之形态变异,一些HR无神经纤维的增生、肥大，诊断依赖于粘膜肌层 固有层AChE
8、染色模式；新生儿节细胞小似神经母细胞（如图）内皮细胞似节细胞组织细胞似节细胞,AChE染色,normal,HD,鉴别及陷阱之AChE染色模式变异,新生儿HR常无固有层神经纤维增生，仅有粘膜肌层异常少许HR（尤其全结肠）无粘膜下神经纤维肥大，AChE染色正常（右上图），报告为：连续切片XX张未见神经节细胞， AChE染色正常，建议重检；如再检同前，则提示为长段或全结肠HR；一些HR，粗大的神经纤维仅出现在粘膜肌层深部时（右下图），报告为HR;20%HR至少有1mm的正常粘膜肌层10%正常活检粘膜下有一个直径大于35um的神经纤维存在炎症时，可致神经纤轻微增粗,鉴别及陷阱之,短段HR: 2cm超短
9、段HR:肛内括约肌功能异常（失弛缓症，achalasia）:临床特征明显，测压异常，形态正常，治疗有效。节细胞减少（Hypoganglionosis）：直肠吸取活检不能诊断肠神经元发育异常（Intestinal neuronal dysplasia ，INDB)：存在争议（右图），可为正常粘膜下神经丛的形态描述。1岁以下婴儿出现7个以上节细胞成为巨神经节；只有出现在HR无神经节细胞近端时才有意义（易发生便秘）。,鉴别与陷阱之其他技术,HE染色，无AChE染色乳酸脱氢酶（lactic）、琥珀酸脱氢酶（succinic dehydrogenase）等NADPH-diaphorase （黄递酶或硫辛
10、酰胺脱氢酶）Ihc：tubulin、s-100、synaptophysin、PGP9.5、bcl-2和Caltetinin等。,术中快速冷冻切片病理检查与诊断 (确定术中肠管切除的范围),取材要求1. 送检组织为肠壁全层2. 注明送检组织的取材部位制片要求1. 垂直于肠壁包埋，切片能显示肠壁各层结构2. 连续切片6-8张，切片厚度4-6m，常规HE染色3. 剩余组织固定于10%中性福尔马林内，常规制片,术中冷冻报告模式,1. 神经节细胞充足组织(神经毡背景中见成簇的可识别的神经节细胞，无肥大的神经纤维)，报告：（部位）术中浆膜侧肌肉活检（肌层和肌间神经丛，全层活检）：神经节细胞丰富（上）2.
11、可见神经节细胞，但伴有肥大的神经纤维时，报告：（部位）术中浆膜侧肌肉活检：移行区，建议取近侧肠壁再次送检（下）3. 神经节细胞稀少：（部位）术中浆膜侧肌肉活检：神经节细胞可见但数量减少，可能为移行区，建议取近侧肠壁再次送检,术中冷冻报告模式,4. 神经节细胞缺乏，伴肥大神经，报告：（部位）术中浆膜侧肌肉活检：未见神经节细胞，可见肥大神经纤维，建议取近侧肠壁再次送检（上）5. 神经节细胞缺乏，无肥大神经，肌层紧密相连时，报告：（部位）术中浆膜侧肌肉活检：未见神经节细胞，未见肥大神经，肌层紧密相连，提示长段型病变或全结肠神经节缺失，建议取近侧肠壁再次送检（下）,术中冷冻鉴别及陷阱,双肌层，浆膜与肌
12、间确认节细胞，鉴别神经毡（蓬松、纤细）和肥大的神经纤维（波浪状纤维）,术后切除肠管的病理检查及诊断,取材要求（缝线表明方位）1. 取最近端(扩张断端)横切一圈2. 剩余肠管纵行切取全肠段制片要求1. 垂直于肠壁包埋2. 狭窄段、移行段及扩张段各取一块行免疫组化染色（项目包括：S-100, NSE, Syn, c-Kit, PGP9.5, bcl-2, calretinin, cathepsin D）病理诊断报告应包括无神经节细胞节段的长度、移行区（神经节细胞减少及有肥大神经节段）的长度及神经节细胞丰富节段的长度,免疫组织化学评估,S-100, NSE, Syn, c-Kit, PGP9.5,
13、bcl-2, calretinin, cathepsin D,CALTETININ,Positive calretinin immunostainig of nerve fibers in lamina propria (A), submucosa (B), and muscularis mucosa (C). Nuclear and cytoplasmic calretinin immunostainig of ganglion cells (D) sensitivity of 93.3% and specificity of 100% for diagnosis of HD in full
14、 thickness specimens of intestinal wall.,CALRETININ,Total absence of staining after calretinin immunohistochemistry in the aganlionic segment in lamina propria (A), submucosa (B) and muscularis propria (C),HR同源病,神经节细胞减少，（肌间神经丛）空肠 3.6/mm (TS), 3.7/mm (LS)；回肠4.3/mm (TS, LS)：结肠 7/mm (LS), 7.7/mm (TS)节细胞不成熟肠神经元发育异常不能分类的节细胞发育异常合并症,临床病理沟通,病理诊断的手段（HE,SS,IHC, Molecular pathology）临床病理沟通（年龄、性别、部位、症状、体征、影像等）医嘱、收费,
