1、心脑血管疾病的中国特点,H型高血压 指南新亮点,2010版中国高血压防治指南解读,新指南 新观点 新理念, 高Hcy血症,2010年版,中国高血压防治指南指出：中国特点的心血管危险因素,中华心血管病杂志2011，7：586,内 容,一、心血管病的中国现象二、Hcy与高血压及心脑血管疾病三、抗Hcy血症的治疗对策,心脑血管病的中国现象,1、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国！ 2、美国近50年来，脑卒中和冠心病大幅下降，中国却大幅攀升 3、美国冠心病远远多于脑卒中，但中国脑卒中却远远多于冠心病,NOTES: Estimates are age-adjusted
2、. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008.,中美人群心脑血管死亡率差异：相似的治疗方案，冠心病和脑卒中的死亡率趋势中、西方完全不同,10,000,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),SOU
3、RCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39),中国脑卒中危险因素之惑,Asian Pacific Region Stroke (2002),127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,Sou
4、th Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age).,2002中国的卒中发生已是美国的212%,中国脑卒中患病率是美国的,2.3倍,1984年,在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以
5、每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。,2004年,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 ),高血压 高血脂 高血糖,为什么？,患病率低于美国,中国,但脑卒中发病率高于美国！,BVTT,HCY：“二十一世纪的胆固醇”,JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA卒中指南，已将高同型半胱氨酸血症作为卒中的独立危险因素，且诊断标准为血浆Hcy10mol/L,项目背景,In a meta-analysis of cl
6、inical trials evaluating the efficacy of folate supplementation for stroke prevention, folate was associated with an 18% reduction (RR, 0.82; 95% CI, 0.68 to 1.00; P0.045) in primary stroke risk. 378 supplementation also appeared to be beneficial for stroke prevention in patients receiving folate fo
7、r 36 months, cases with 20% reduction in homocysteine, and in populations without folate grain supplementation.,378. Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet. 2007;369:1876 1882.,2010年4月美国将
8、高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南,Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials
9、in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may e
10、nable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels.RecommendationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients wit
11、h hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).,2010年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南,中国新指南，重视中国特点,我国高血压人群伴有HHCY*比例较高 75%H型高血压降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶” ），具
12、有降低心脑血管事件风险的优效性,* HHCY 高同型半胱氨酸血症缩写,Hcy与高血压及心脑血管病,Hcy流行病学特点,中华心血管病杂志 2011,7:586,我国中老年Hcy水平（1643例）,老年医学与保健2003 年12月第9卷第4期，219-222,与西方高胆固醇普遍偏高不同，我国人群的hcy普遍偏高。伴有其他危险因素的Hcy水平更高,六大城市数据显示，我国高血压伴HCY升高的高达,91%,63%,75%,李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618,75%,2018/7/27,19,影响血液Hcy水平的因素,1、遗传因素： MTHFR基因C667T点突变T碱基取代C
13、碱基，缬氨酸取代丙氨酸使MTHFR酶活性降低，造成Hcy升高(MTHFR亚甲基四氢叶酸还原酶)。 CBS基因多态性。 蛋氨酸合成酶基因多态性。,5,2018/7/27,20,2、性别与年龄： 国内外不少研究发现，Hcy随年龄增长而升高，而且男性女性。女性在绝经前的水平较低，绝经后显著升高，认为其机制可能与雌激素水平的变化有关。,6,2018/7/27,21,3、营养因素： VitB6、VitB12、叶酸是Hcy代谢辅酶，它们的水平与Hcy水平呈负相关，摄入不足时，上述三个酶活性下降，则Hcy升高。 饮酒：长期饮酒可引起肝细胞蛋氨酸合成酶活性下降，从而造成Hcy血症。 饮食中蛋氨酸含量过高：有报
14、道认为高动物蛋白、低植物蛋白饮食可能是Hcy血症的危险因素之一。,7,心血管主要危险因素相对危险度比较*,“五高”心脑血管相对危险度比较,1、JAMA. 1997;277:1775-17812、Diabetes Care 1999; 22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391,不同危险因素与卒中风险的强度比较,Journal of the Neurological Sciences 298 (2010) 153157,中国研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险（39165人，平均6.2年）,Li J et al. 2011(p
15、aper under review),一个全新概念H型高血压 （H-type Hypertension）,伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,胡大一 中华内科杂志 2008, 47 (12)：976-7,Hcy致心脑血管损害的机制,高Hcy对心血管损伤的机制,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平
16、滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程,Stroke. 2004;35:345-347.,去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）,C677T位点有三个基因团 CT杂合型（50.4%） CC重合型（24.8%） TT突变型（25.1%）,MTHFR活性,HCY转换率,HCY水平,HCY 内皮损伤,NO,血管舒张功能减低,动脉壁弹性蛋白水解增加,血管平滑肌细胞增殖,动脉壁硬度增加,血压升高,(-),蛋氨酸代谢提供甲基生成HCY,MTHFR C677T 基因型与同型半胱氨酸（Hcy）水平关系密切,Huo et al. 2010 (paper under review),高血压患者TT基因型Hc
17、y水平约比CC/CT基因型高一倍,遗传因素决定了中国人群易发生高Hcy血症与H型高血压！,已知H型高血压的靶器官危害研究,H型高血压,大脑心脏肾脏血管,终末期肾病,心肌梗塞,猝死心力衰竭,脑卒中, 痴呆,1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of
18、High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.,全身/外周粥样硬化,Hcy水平与冠心病患者生存率密切相关,刘海波、惠汝太等，中华内科杂志 1999, 38（12）:821,Hcy水平越高，冠动脉病变的支数越多,阜外医院人群跟踪研究,Hcy是脑卒中复发独立危险因素,临床内科杂志 2009;26:666-668,1823例初发卒中， 4.5年随访校正年龄、
19、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素高hcy显著增加初发脑卒中患者心脑血管事件再发风险 54%高hcy显著增加初发脑卒中患者脑卒中复发风险 74%,Hcy是影响肾脏功能的危险因素*,Hcy是独立于高血压、糖尿病、蛋白摄入和肾功能之外的 影响尿蛋白排泄的因素,*Intern J Endocrinol Metab ,March 2006 ,Vol 26 ,No. 2,Hoorn 研究：正常白蛋白尿的患者840人随访6年,Hcy与慢性肾衰密切相关,CHINESE JOURNAL OF HEMORHEOLOGY 200717(2),H型高血压心脑血管疾病极高危危险因素,Relative Risk (Vasc
20、ular Disease),JAMA. 1997;277:1775-1781,H型高血压增加血管性事件风险28倍,H型高血压,中国高血压关注H型,2010版高血压防治指南原文表述,降低Hcy的治疗措施,心脑血管事件,高血压,高HCY,降压药,？,双重因素干预高血压伴高Hcy防治思路,降低Hcy的思路,降低同型半胱氨酸药物,叶 酸,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关,叶酸降低Hcy的机制,高血压HCY内皮损伤,NO,血管舒张功能改善,动脉壁弹性蛋白水解 减轻,血管平滑肌细胞增殖受抑,动脉壁硬度减轻,血压下降,(-),提供再甲基化供体，使HCY转化为蛋氨酸。,3318例受试者
21、，治疗组：每日叶酸800gVB6 6mgVB1218 g其他维生素多种金属元素对照组：安慰剂随访 6年治疗组脑血管疾病死亡减少37 RR=0.63, CI 0.37-1.07,Am J Epidemiology. 1996;143:658,循证证据1：中国林县研究,37%,叶酸干预降低37%的脑血管死亡率,叶酸降低Hcy的治疗效果,循证证据2：美、加谷物叶酸强化研究,Circulation. 2006;113:1335-1343.,时间,叶酸强化治疗降低Hcy,脑卒中死亡率降低,循证证据5：法国最新研究结果,BMJ 2010;341:c6273,法国SU.FOL.OM3研究证实：2501例补充
22、叶酸等维生素，随访4.7年。结论：降HCY治疗组卒中相对风险较安慰剂组低43%（HR0.57,95%CI0.33-0.97，P=0.04）,H型高血压的饮食预防,在H型高血压早期，与传统高血压一样，首先提倡“合理膳食、健康生活”，根据中国营养学会推荐，采用：“一、二、三、四、五”方案。即： 一是指每日一袋牛奶。重点是补钙和蛋白质。 二是指每日250克左右碳水化合物。此量相当于主食6两，调控血糖、血脂及体重。 三是指每日三份高蛋白食品。这是健康重要的物质基础。每份高蛋白质食品相当于：1两瘦肉，2两豆腐，一个鸡蛋，半两黄豆，2两鸡鸭，2两鱼虾。 四是指粗细结合、甜咸适中，少量多餐、切忌过饱。 五是
23、指每日500克蔬菜及水果。补充维生素及微量元素。,JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36 ,有效的降压+降HCY组合ACEI+叶酸,叶酸与ACEI合并使用时，协同降低心血管事件19%CCB和ARB等尚无相关循证证据,降低Hcy药物治疗的方案,叶酸0.8mg与依那普利10mg组合的剂量选择,Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-898,2010中国高血压防治指南（修订版）,2010版高血压防治指南原文表述,最新的2010高血压指南（修订版）指出：高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为10mol/L“依叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生,降压降Hcy（控制H型高血压），更适合中国人群！,小 结,Hcy对心脑血管均有危害，尤其与脑卒中关系密切。中国约75%的高血压患者伴有Hcy升高的H型高血压，是导致中国脑卒中高发的重要危险因素。降低hcy可减少脑血管事件已成为世界医学界的主流观点。降压药（ACEI类）与叶酸联用有协同作用，可进一步降低心脑血管风险。依那普利与叶酸的多效固定复方有利于更加方便有效地控制高血压伴发高HCY的危险状况。 获得了欧美及中国指南的一致推荐。,
