1、 潜城管（市容）店设字 号 潜山县城区 门店招牌设置申请表 申请单位 （盖章） ： 申请时间： 店招名称： 批准时间 （审批机关填写） ： 申请类别： 首次申请 旧 招换新 潜山县城市管理局制以下情况申请人应如实填写： 申请 单位 名称 （全称） 单位 地址 法定代表人 电话 联系人 电话 店招 名称 设置 地点 设置 期限 自 年 月 日至 年 月 日止 制作安装 单位 名称 （全称） 联系人 电话 规 格 申请设置规格 （米） 批准设置规格 （审批机关填写） 正面尺寸 （长和宽） 正面尺寸 水平高度 （离地高度） 水平高度 出挑深度 （离 墙距离） 出挑深度 整体颜色 整体颜色 使用 材料
2、 面板材料 顶板材料 底板材料 字体材料 亮化材料 支架材料 申请 材料 1 店招设置申请表（有项必填）、书面申请书（局网站下载），签署承诺书（本表背面） 2 法定代表人、申请人身份证复印件，非法定代表人办理需提供授权委托书 3 营业执照或名称预核准复印件 4 拟设置地点房屋产权证及产权人身份证复印件、房屋租赁协议（复印件） 5 左右店招比照图片 （正面和侧面） 、拟设置店招 彩色效果图（正面和侧面） 6 餐饮、住宿单位需提供环境保护部门的环 境影响评价备案材料 7“门前三包”责任书复印件 8 需供电部门在本申请表签署同意设置的意见（本申请表背面） 9 品牌店、连锁加盟店出具授权书（复印件）
3、注： 1、本申请表请双面打印； 2、 材料备齐后，请到潜山县政务服务中心（潜阳路 098 号，王府大酒店东面） 一楼大厅城管局窗口办理。 承诺书 潜山县城市管理局： 现我（单位）申请拟设置于 （地址） 的门店招牌，名称为 ，申请规格尺寸为： 长 米；宽 米；出挑（离墙） 米，如贵局予以批准同意设置，我（单位）承诺做到以下事项： 一、严格按照贵局批准内容安装设置，并做到“一店一招”； 二、安装使用材料符合安全质量标准，严格按照施工质量管理要求，在施工过程中非因他人原因造成其他人人身伤害或财产损失的，我（单位）愿意承担一切法律责任和经济赔偿责任； 三、安装过程中，严格履行“门前三包”责任书要求。餐
4、饮企业油污、油烟排放符合国家有关管理标准； 四、安装完成后，我（单位）负责对门店招牌的使用、监管、维护和保养，遇大风、大雪等恶 劣天气，加强对招牌的安全检查，有亮化功能的招牌，定期开展线路安全检查。非因他人原因造成其他人人身伤害或财产损失的，我（单位）愿意承担一切法律责任和经济赔偿责任。 五、自行协调好相邻关系。如利害关系人宣称因店招设置对其造成不利影响的，我（单位）将自行协调，在协调同意后或通过其他途径妥善解决后，再行安装设置。 六、在使用期间，如因市容市貌整治要求或因城市建设管理需要，我（单位）愿予以配合，需要拆除的，同意无条件拆除。 承诺人： （签章） 供电部门意见： 年 月 日 现场勘查意见： 年 月 日 市容股意见： 年 月 日 局领导意见： 年 月 日
