1、PICC管护理及常见并发症,2017年3月30日 十二病区,外周穿刺中心静脉导管,PICCPeripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定,PICC静脉选择,主
2、要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC穿刺记录,穿刺导管的名称，型号所穿静脉置入深度、臂围、主要血液生化（填写穿刺前评估及置管后记录）穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果穿刺过程中患者情况,PICC术后护理-冲管,每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、 TPN 、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。,PICC术后护理-冲管,PICC术后护理封管,封管步骤：SAS或SAS
3、HS：指生理盐水 A：指给药 H：指稀释肝素液 封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管用生理盐水封管时，在最后剩3-5ml时，边推注边退注射器及针头用肝素钠稀释溶液ml正压封管时，当剩余0.51ml左右时边推注注射器边撤注射器,PICC术后护理采血,导管输液时采血程序,.停止导管输液，撤除输液接头.同上 3. 再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。,经导管采血程序, 消毒肝素帽 回抽血确定导管是否通畅 NS20ml脉冲冲管 等待20秒后抽血5ml弃去 换注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。,注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结
4、束用10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞,PICC术后护理换药,换药时间： 置管后24小时，明胶海绵压迫；如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换消毒范围：10x10cm或大于无菌透明敷料消毒方法：顺时针逆时针顺时针消毒溶液：葡萄糖氯己定醇、无痛碘、洗必泰等,穿刺口渗血和血肿静脉炎静脉血栓皮肤问题感染：局部感染、导管相关性感染 导管堵塞导管损伤：破裂 、断裂导管移位脱出,PICC置管常见并发症 与留置相关的并发症,穿刺口渗血和血肿,原因穿刺针型号过大出凝血功能异常（血小板、出凝血时间）抗凝治疗（华法林）创伤性穿刺血管状况穿
5、刺后肢体活动未控制衣袖过紧,穿刺口渗血和血肿,预防用药史实验室结果避免“钓鱼”探针,穿刺口渗血和血肿,处理正确的穿刺技术加压加压敷料固定及时更换敷料止血剂健康宣教到位（上肢适当控制活 动，禁提重物；衣袖不宜过紧）,静 脉 炎,分类 - 机械性静脉炎 - 血栓性静脉炎 - 细菌性静脉炎 - 化学性静脉炎 一旦发生，必须确认静脉炎的类型 建议根据INS的静脉炎分级标准持续监测患者状况,静脉炎分级,级别 临床标准 0 没有症状 1 穿刺部位发红伴有或不伴有疼痛 2 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成， 可触摸到条索状的静脉 4 穿刺部位疼痛伴有发红和/或
6、水肿，条索状物形成， 可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm，有脓液流出,机械性静脉炎,临床表现常于置管后3-7天出现 沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛局部硬结、穿刺点渗液,机械性静脉炎,原因 精神紧张- 静脉痉挛 血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液 穿刺血管选择不当：头静脉置管导管型号、材质选择不当手套上的滑石粉未冲洗干净送管速度过快：每次1cm 置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管,机械性静脉炎,预防 心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流 提高穿刺技巧，避免反复穿刺 选择合适的导管材质和型号 将滑石粉冲洗干净 将导管充分浸泡在生理盐水中 送管动作轻柔匀速：每次推送1cm 肘关节上置
7、管（超声导引结合塞丁格置管技术） 正确指导带管手臂的活动,机械性静脉炎,正确指导带管手臂的活动 第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合 第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环原则：避免大幅度的活动及反复屈伸肘关节,机械性静脉炎,处理： 抬高患肢，增加手指的精细活动， 促进静脉回流 局部：- 喜疗妥乳膏，可预防性使用- 安普贴、康惠儿水胶体敷料- 湿热敷/中药外敷- 物理治疗：红外线、微波照射等,静 脉 血 栓,滚蛋不了的血栓君血栓形成是机体自身对置入体内异物的一种反应血栓形成是长期留置导管无法回避的问题,静 脉 血 栓,血栓形成的主要因素,静 脉 血 栓,临床表现 病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼
8、痛甚 至活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅 静脉扩张基础臂围增加 2 cm也可以没有临床症状（无症状血栓）,静 脉 血 栓,血栓形成,基础臂围增粗,静 脉 血 栓,诊断方法静脉造影是确诊静脉血栓的 金标准血管彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，为较理想的诊断方法，其敏感性、特异性较高凝血象检查（D-2聚体）,静 脉 血 栓,预防根据血管情况，选择合适的导管材质和型号（45%）避免选择影响肢体活动的静脉进行置管穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤适当的肢体活动，避免压迫术肢保持导管尖端在适当的位置（SVC下1/3或者SVC与右心房交界）超声导引技术置管足够的水分补充,不推荐常规使用药物预防
9、CRT,静 脉 血 栓,处理血管超声检查，确诊血栓情况。请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝治疗。血栓急性期不要急于拔管。避免产生活动的栓子抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围，观察整条手臂、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落。,常见皮肤问题,临床表现 穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。,皮 肤 问 题,原因,皮 肤 问 题,轻度：轻微瘙痒，红斑，面积： 55cm以内 中度：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘 疹，潮湿，面积55cm以上，部分有粟 米状皮疹 重度：皮肤瘙痒严重，有水泡，
10、糜烂，渗出面积 达10x10cm以上,接触性皮炎的分级,皮 肤 问 题,规范撕除敷料的手法 消毒剂必须充分的待干 预防性的使用皮肤保护剂 合理选择敷料 合理选择消毒剂,接触性皮炎的预防,皮 肤 问 题,轻度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松软膏外涂给予纱布固定导管，每日或隔日一次。选择低敏、透气敷料。中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理盐水清洗离穿刺点1cm以外发红的皮肤，充分待干后予曲松素软膏外涂，给予纱布固定导管，每天复诊。皮疹消失后，更换低敏、透气敷料。重度患者如出现水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡内液体，若有破溃或渗出，先用碘伏或盐水清洗干净后用纱布换药。必要
11、时请皮肤科会诊。,接触性皮炎的处理,纱布换药注意事项,无菌操作妥善固定，防止脱落48小时以内更换2011年版的静脉输液治疗护理学提到：使用透明敷料固定导管7天与无菌纱布敷料固定导管2天比较，两者导管菌落数发生率在临床意义上没有显著差别,皮 肤 问 题,接触性皮炎的护理措施,对于发生接触性皮炎的患者，首先做好全面评估，并做分级护理。做好纱布固定导管期间健康教育，嘱患者活动及睡眠时防止纱布脱落，睡眠可给予弹力网套固定。注意饮食护理，避免进食高蛋白及海鲜类食品，避免发生过敏。对于瘙痒严重影响睡眠患者给予口服抗过敏药物。,皮 肤 问 题,导管相关性感染,局部感染 导管相关性血流感染（CRBSI）,局
12、部 感 染,原因违反无菌原则维护不及时到位穿刺点反复受到刺激,局 部 感 染,预防严格无菌技术及时维护导管固定翼的位置,局 部 感 染,处理取分泌物作细菌培养离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米松冲洗针眼每天碘伏纱块敷穿刺点增加换药频率按医嘱全身使用抗生素必要时拔除导管,导管相关性血流感染 (CRBSI),定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,CRBSI的来源,穿刺点
13、皮肤细菌定值（60%）操作者的手污染导管污染接头污染液体（1%）细菌从其他感染灶经血到导管(28%),导 管 堵 塞,导 管 堵 塞,输液速度减慢或停止给药阻力大无法抽回血无法冲管输液泵持续高压报警导管内可见沉淀物或凝固的血液可突然发生，也可持续加重,临床表现,导 管 堵 塞,非血凝性因素（导管失去功能中40%由此引发） 不正确固定方法使导管打折 维护不当，未及时或正确冲管 药物沉积：甘露醇等 药物配伍禁忌 脂类药物堵塞：TPN、脂肪乳 导管易位,导 管 堵 塞,血凝性因素（末端开口式导管堵塞中最常见的原因）维护不当，未正确冲封管患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞胸腔内压力增高，血液反流入导管
14、导管末端易位,导 管 堵 塞,非血凝性堵塞的预防 按时、充分、正确的冲管 掌握药物配伍禁忌，合理输入药物 妥善固定导管，防止导管打折、扭曲,导 管 堵 塞,血凝性堵塞的预防 确定导管尖端正常位置 严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 合理选择封管液，正压封管- 一般病人/血小板低下：生理盐水封管- 肿瘤、高凝状态病人：稀释肝素液封管,导 管 堵 塞,非血凝性堵塞的处理易溶于酸性药物的沉积： - NaHCO3 易溶于碱性药物的沉积： - 0.1%HCL（盐酸） 脂类堵塞： - 70ETOH（酒精） - 0.1NaOH（氢氧化钠）,导 管 堵 塞,血凝性堵塞
15、的处理血凝性堵塞：溶栓治疗 不完全堵塞： 直接注入溶栓药物（ 5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15 分钟，回抽后立即用20ml以上生理盐水脉冲式冲管。 完全性堵塞：负压复通技术,负压溶栓复通技术,Step1: 去除肝素帽，连接预充好的三通 含有约1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器 10毫升空注射器,负压溶栓复通技术,Step2: 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,负压溶栓复通技术,Step3: 回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度使导管 管腔内形成负压,负压溶栓复通技术,Step4: 旋转三通，使5毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下，尿激酶进入导管管腔,导 管 损
16、 伤,症状及表现导管外露部分漏液（体外 破裂或断裂）给药时液体自穿刺点回漏（体内破裂或断裂）,导 管 损 伤,原因穿刺鞘反复使用损伤导管导丝划伤导管修剪导管不当安装连机器方法不当不正确的导管固定暴力冲管和高压注射所致锐利物品的意外损伤患者躁动、精神异常,预防提高穿刺技巧，规范置管操作必须使用10 mL以上的注射器进行操作使用输液泵时，4F导管，压力 800ml/h，5F导管压力1000ml/h避免针头等锐器和导管混放对于神志不清的患者加强照护,导 管 损 伤,导 管 损 伤,处理体外导管破裂或断裂：修剪破裂末端或重新置管 体内导管破裂：拔管 体内导管断裂：立即用止血带或布条扎在病人腋窝 根部，
17、X线透视下由介入科医生处理,导管移位脱出,临床表现滴速减慢输液泵报警无法抽到回血外量导管长度增加神经刺激听觉感知,导管移位脱出,原因病人穿、脱衣服病人烦躁、意识不清、睡觉时无意识将管拉出导管固定方法不当更换敷料方法不当过度活动胸腔压力的改变,导管移位脱出,预防妥善固定，更换敷料时切忌牵拉导管，消毒液待 干后再贴敷贴穿刺时尽量避免靠近肘关节体外导管完全覆盖于透明敷料下U型固定导管末端每日监测体外导管长度健康宣教：穿脱衣服动作轻柔，睡觉时避免抓挠，避免大范围的肘关节及肩关节运动， 保持敷料干燥,处理（一）移位X线定位调整不要重复插入外移导管规范敷料更换和固定观察和记录,导管移位脱出,处理（二）脱出部分脱出 重新裁剪、固定导管完全脱出（1）压迫穿刺口，消毒包扎（2）输液中导管脱出，重建静脉通路（3）做好解释与安慰工作,导管移位脱出,感 谢 聆 听！,
