1、,斑疹伤寒,概述,斑疹伤寒（scrubtyphus），是由斑疹伤寒立克次体（Rickettsiatsutsugamushi）引起的一种急性传染病。鼠类是主要的传染源，以恙螨幼虫（chigger）为媒介将斑疹伤寒传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。,概述,立克次体是1910年由Ricketts从389例斑疹伤寒病人血液中发现的。 1913年，Prowazekii从患者中性粒细胞中也找到了病原体；此二人都在研究斑疹伤寒中牺牲。为纪念他们遂将流行性斑疹伤寒的病原体命名为普氏立克次体(Rickettsia prowazekii)
2、,概述,1927年日本学者取患者的血液注射入家兔的睾丸内，数日后见睾丸红肿，组织涂片经染色后镜检发现在细胞内有多形性小体。这种多形性小体可传代感染，使被感染动物发生相同的疾病。这种多形性小体曾被命名为东方立克次体,概述,斑疹伤寒分布很广，多发生于亚洲的太平洋地区，其中以东南亚为主要流行区。日本、朝鲜、缅甸、斯里兰卡、越南、泰国、柬埔寨、菲律宾、马来西亚、印度、澳大利亚及新西兰等在南太平洋沿岸、岛屿以及西太平洋和印度洋各岛屿的地区和国家是斑疹伤寒的流行区。,概述,在中国，斑疹伤寒多见于广东、福建、广西、江西、湖南、云南、四川、贵州、西藏、安徽、陕西、江苏、浙江、山东、台湾和海南等省、自治区，沿海
3、地区和岛屿居民的发病率较高。,概述,1948年在中国的广东省广州市首次成功地从患者的血液中分离出斑疹伤寒立克次体，证明中国是斑疹伤寒流行区。东南部的沿海地区陆续有发现斑疹伤寒的报告。新中国成立后，中国医学工作者对斑疹伤寒的诊断、治疗和预防进行了大量研究，取得了很大成绩，使发病率和病死率都已明显降低。,病原学,人类立克次体病可分为5大组：斑疹伤寒组 含流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒斑点热组 含斑点热、马赛热、澳洲蜱型斑疹伤寒、立克体体痘症恙虫热组 含恙虫病Q热组 含Q热阵发性立克次体病组 含战壕热 在我国已经发现的有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫热和Q热。,病原学,立克次体是介于细菌与病毒
4、之间的微生物需在活细胞内生长，代谢衰退的细胞内生长旺盛；具典型的细胞壁、有DNA和RNA，呈短小、多形性球杆状，染色后光学显微镜可以见。除Q热、战壕热的立克次体外，均与某些变形杆菌（OX19、OX12、OXK株）有共同抗原，故可进行外斐反应（变形杆菌）协助诊断。对广谱抗生素，如四环素族、氯霉素等敏感。其毒素属内毒素性质，为主要致病物质。耐低温、干燥，对热和一般消毒剂敏感。,病原学,普氏立克次体呈多形性球杆状，大约0.3-10.3-0.4m，最长达4m.G-，可在鸡胚卵黄囊及组织中繁殖。有两种抗原：可溶性抗原，为组特异性抗原，可与其他组的立克次体相鉴别；颗粒性抗原，含有种特异性抗原。近来发现普氏
5、与莫氏立克次体的表面有一种多肽，具有种特异性，可用以相互鉴别。,病原学,不耐热，5630分钟或377小时即可灭活，紫外线及一般消毒剂均较敏感。对干燥有抵抗力，干燥虱粪中可存活数月。莫氏立克次体的形态、染色特点、生化反应、培养条件及抵抗力均与普氏立克次体相似。但在动物实验上可以区别接种雄性豚鼠腹腔引起发热，但无明显阴囊红肿，以此可与地方性斑疹伤寒病原体相鉴别,流行病学,（一）传染源 病人唯一或主要的传染源。 潜期末1-2日至热退后数日病人的血液中均有病原体存在，病程第一周传染性最强。 （二）传播途径 体虱为主。 当虱叮咬患者时，病原体随血入虱肠，侵入肠壁上皮细胞内增殖，约5天后细胞胀破，大量立克
6、次体溢入肠腔，随虱类排出，或因虱体被压碎而散出，可通过因搔痒的抓痕侵入人体。虱粪中的立克次体偶可随尘埃经呼吸道、眼结膜感染。虱习惯生活于29左右，当病人发热或死亡后即转移至健康人体而造成传播。,流行病学,（三）人群易感性 人对本病普遍易感。患病后可产生一定的免疫力。（四）流行特征 本病流行与人虱密切相关。故北方寒冷的冬季较易发生。战争、灾荒及卫生条件不良易引起流行。,发病机理,立克次体侵入人体，先在小血管内皮细胞内繁殖，细胞破裂立克次体释放入血形成立克次体血症，侵袭全身小血管内皮细胞。病原体死亡，释放大量毒素可引起全身中毒症状。病程第二周随着抗感染免疫的产生出现变态反应，使血管病变进一步加重。
7、,病理改变,病理变化是增生性、血栓性、坏死性血管炎及血管周围炎性细胞浸润所形成的斑疹伤寒结节。血管炎可分布全身各组织器官。多见于皮肤、心肌、CNS。CNS以大脑皮质、延髓、基底节的损害最重，桥脑、脊髓次之。脑膜可呈急性浆液性炎症。肺可有间质性炎症和支气管肺炎。肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润，肝细胞有不同程度的脂肪变性及灶性坏死与单核细胞浸润。肾脏呈间质性炎性病变。肾上腺可有出血、水肿和实质细胞退行性变，并有斑疹伤寒结节,临床表现,一般分典型、轻型、复发型斑疹伤寒潜伏期521日，平均1014日 （一）典型斑疹伤寒 1.侵袭期 急起发热寒战、高热。体温于1-2日内达39-40，稽留热，伴剧烈头痛、
8、烦燥不安、失眠、头晕、耳鸣、听力减退。言语含糊不清，全身肌肉酸痛。此时患者面颊、颈、上胸部皮肤潮红，球结膜高度充血，似酒醉貌。肺底有湿性罗音。肝脾在发热3-4日后肿大、质软、压痛。,临床表现,2.发疹期 病程第4-6日出现皮疹。面部无皮疹，下肢较少。皮疹大小形态不一，约1-5mm，边缘不整，多数孤立，偶见融合成片。初起常为充血性斑疹或丘疹、压之退色，继之转为暗红色或出血性斑丘疹，压之不退色、皮疹持续1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉着。中毒症状加重，神经精神症状加剧，甚至昏迷或精神错乱。亦可有脑膜刺激征，但脑脊液检查多正常。血压偏低，严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎，表现为心音低钝
9、、心律不齐、奔马律。亦有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。多数患者脾肿大，肝肿大较少。,临床表现,3.恢复期 病程第1314病日开始退热，一般34日退净，少数病例体温可骤降至正常。随之症状好转，食欲增加，体力多在12日内恢复正常。严重者精神症状、耳鸣、耳聋、手震颤则需较长时间方能恢复。整个病程23周。,临床表现,（二）轻型斑疹伤寒 少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型。其特点为：全身中毒症状轻，但全身酸痛，头痛仍较明显。热程短，约持续714日，平均89日，体温一般39左右，可呈驰张热。皮疹少，胸腹部出现少量充血性皮疹。神经系统症状较轻，兴奋、烦燥、
10、谵妄、听力减退等均少见。肝、脾肿大少见。,临床表现,（三）复发型斑疹伤寒流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治疗不当，病原体可潜伏体内，在第一次发病后数年或数十年后再发病。其特点是：病程短，约7-10日。发热不规则，病情轻。皮疹稀少或无皮疹。外斐氏试验常为阴性或低效价，但补体结合试验阳性且效价很高。,辅助检查,1.血象 白细胞计数多正常。嗜酸细胞减少或消失，血小板减少。2.病原学检查 外斐（Weil-Felix）氏试验：变形杆菌OX19凝集效价 1：160以上有诊断价值，双份血清效价递增4倍以上意义更大。第5病日即可出现阳性反应，病程第23周达高峰。立克次体凝集反应效
11、价1：40以上即为阳性 。病程第5病日阳性率达85%，第1620病日可达100%。,辅助检查,补体结合试验 。 如用普氏立克次体可溶性抗原进行补体结合反应，则不能与地方性斑疹伤寒相鉴别；如用颗粒性抗原，虽与莫氏立克次体有一定的交叉，但后者效价较低，仍可与地方性斑疹伤寒相鉴别。补体结合抗体持续时间长，可用作流行病学调查间接血凝试验 。 用可溶性抗原致敏鞣化后的人“O”型红血球，进行微量间接血凝试验。其灵敏度较外斐氏及补体结合试验高，特异性强，与其他群立克次体无交叉反应，便于流行病学调查及早期诊断。,辅助检查,间接免疫荧光试验 两种斑疹伤寒立克次体作抗原进行间接免疫荧光试验，检查抗体，特异性强，灵
12、敏度高，可鉴别流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒。检测特异性IgM及IgG抗体，IgM抗体的检出有早期诊断价值。,辅助检查,3.病原体分离 一般实验室不能做 取发热期（最好5病日以内）病人血液3-5ml接种于雄性豚鼠腹腔，7-10日豚鼠发热，阴囊发红，取其睾丸鞘膜和腹膜刮片或取脑、肾上腺、脾组织涂片染色镜检，可在细胞浆内查见大量立克次体。亦可将豚鼠脑、肾上腺、脾等组织制成悬液接种鸡胚卵黄囊分离立克次体。 4.其他 少数病人脑脊液有轻度变化，如压力稍增高、单核细胞增多、蛋白增高，糖与氯化物正常。部分病人血清谷丙转氨酶轻度增高。心电图提示低电压，T波及ST段改变。,并发症,较常见的并发症是中毒性肝炎支
13、气管肺炎心肌炎脑膜脑炎急性肾衰竭等,诊断,（一）流行病学资料 流行地区，好发季节。有无虱寄生或人虱接触史。（二）临床表现 发热、头痛、皮疹日期、皮疹特征，中枢神经系统症状较为明显与脾肿大。（三）实验室检查,鉴别诊断,（一）伤寒 夏秋季节发病较多，起病较缓慢，头痛及全身痛不甚明显，皮疹出现较晚，淡红色、数量较少、多见于胸腹。可有相对缓脉。神经系统症状出现较晚、较轻。常有较明显的腹泻或便泌，或腹泻与便泌交替出现。白细胞数多减少。伤寒杆菌凝集反应及血、尿、粪、骨髓培养可获阳性结果。,鉴别诊断,（二）钩端螺旋体病 夏秋季节发病，有疫水接触史。无皮疹，多有腹股沟和/或腋窝淋巴结肿大，腓肠肌压痛明显。可有
14、黄疸、出血或咯血。钩端螺旋体补体结合试验或钩体凝溶试验阳性。乳胶凝集试验检查抗原有助于早期诊断。,鉴别诊断,（三）虱传回归热 体虱传播，冬春发病，皮疹少见。白细胞计数及中性分类增多。发热时病人血液涂片可查见回归热螺旋体。流行季节偶有二病同存的可能。,鉴别诊断,（四）地方性斑疹伤寒 临床表现酷似轻型流行性斑疹伤寒，变形杆菌OX19凝集试验也阳性。但无虱叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次体凝集试验、补体结合试验及豚鼠阴囊试验可鉴别。（五）其他 还应与恙虫热、流脑、大叶性肺炎、成人麻疹及流行性出血热鉴别,预防,（一）管理传染源 早期隔离病人，灭虱治疗。灭虱、洗澡、更衣后可解除隔离。必要时可刮去全身毛发
15、。女性可用药物灭虱，如10%的百部酒精擦湿头发裹以毛巾，1小时后篦洗头发，头虱与虱卵均可被杀。或用百部30g，加水500ml煮30分钟，取滤液擦湿发根部，然后包裹，次日清洗。对密切接触者，医学检验23日。,预防,（二）切断传播途径 发现病人后，同时对病人及接触者进行灭虱，并在710日重复一次。物理灭虱，用蒸、煮、洗、烫等方法。温度保持在85以上30分钟。化学灭虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%马拉硫磷等撒布在内衣里或床垫上。为防耐药性，以上几种药物可交替使用。,预防,（三）预防接种 疫苗有一定效果，但不能代替灭虱。疫苗仅适用于某些特殊情况，如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗
16、能减少发病率、减轻症状、缩短病程，降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。,预防,疫苗注射方法 第一年共三次，间隔510日。成人剂量分别为0.5ml，1ml，1ml. 以后每年加强注射1ml.国外有Golinevich化学疫苗，注射1针即可。减毒E株活疫苗已被国外部分国家广泛应用，皮下注射一次即可，免疫效果维持5年。,治疗,（一）一般治疗 病人必须更衣灭虱。卧床休息、保持口腔、皮肤清洁、预防褥疮。注意补充维生素C及B，进食营养丰富、易消化的流质软食，多饮开水。液入量每日保证约25003000ml。注意口腔护理,治疗,（二）病原治疗 强力霉素 0.1g，每日2次，连服三日。或第1日服0.2g，第二
17、、三日各服0.1g.氯霉素、四环素族（四环素、土霉素、金霉素）对本病有特效，服药后10余小时症状减轻。2448小时后完全退热。成人每日2g，小儿2550mg/kg/日，分四次口服。热退后用量酌减，继连服3日。如联合甲氧苄胺嘧啶（TMP），每次0.1gm，每日23次，疗效更好。,治疗,（三）对症治疗 高热者予以物理降温或小剂量退热药，慎防大汗。中毒症状严重者可注射肾上腺皮质激素，输液补充血容量。头痛剧烈兴奋不安者，可给予异丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可静脉注射毒K0.25mg或西地兰0.4mg.,预后,预后取决于患者年龄，有无并发症及治疗的早晚；无特效治疗前死亡率5%-17%，50岁以上可达40%-50%。采用四环素、氯霉素等治疗后大有改观，病死率约为1.5%。预防接种后发病，其病程短，症状轻。,复习题,1.流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒的区别点？2.什么是复发与再燃？机制是什么？,
