1、清除白细胞血液成分在临床上的应用 去白细胞成分优点、制备、应用与必要性,广州血液中心 汪 传 喜,临床输血的风险可分为两大类： 输血不良反应 输血传播疾病合理输血，可减少输血的风险去白细胞输血和病毒灭活可减少风险,随着输血事业的发展，血液应用显著增加，输血风险也随之上升。因对输血传播疾病的高度重视，输血传播疾病的风险已大大降低， 相对而言，对输血不良反应的关注程度则远远不足，因此，输血反应时有发生。 输血反应以白细胞引起的最为突出。,表1 输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应免 发热反应 溶血反应疫 过敏反应 移植物抗宿主病性 溶血反应 输血后紫癜反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白
2、应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症或血色病非 循环超负荷 血栓性静脉炎免 空气栓塞疫 出血倾向 输血传播的疾病（输血传染病）性 枸橼酸中毒 如：肝炎、艾滋病等反 非免疫性溶血反应应 电解质紊乱 肺微血管栓塞,表2 输血不良反应的危险率估计 (美国) 不良反应 危险率变态反应 1：300100非溶血性发热反应 1：200输血后急性肺损伤 1：5,000败血症 1：13,000急性溶血反应 1：6,00025,000,表3 403次输血反应分析* 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5 （18/
3、403） 循环负荷过重 0.7 （3/403） *美国芝加哥医疗中心报告,表4 各种血液成分的输血反应率* 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44,血液安全措施： 传染病标志物筛查 病毒灭活 白细胞清除,少（去）白细胞血液成分（Leukoreduction Products, Leukocyte depletion Products, Leukoreduced, Leukocyte-reduced LR, Removal of white cells),内容提要 血液或成分中白细胞的害处 去白
4、细胞输血的优点与临床应用 去白细胞输血的国内外现状 去白细胞的方法和质量标准 去白细胞的成本 过滤去白细胞的时机 去白细胞输血的必要性和紧迫性 小结,一、血液或成分中白细胞的害处 -可引起许多输血不良反应：* 如非溶血性发热性输血反应（FNHTR）, 占所有输血反应50* HLA 同种免疫，包括血小板输注无效* 亲白细胞性病毒传播及潜伏病毒的激活* 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）* 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）* 输血相关免疫抑制等,二、去除白细胞的优点与临床应用 可有效降低或防止上述输血反应的发生输注未去白细胞的红细胞FNHTR约0.5%6，血小板FNHTR约20%30（Hedd
5、le 2001年）。长期反复输注者，血小板输注无效81100。,表 5 少白细胞血液成分的临床适应证已确定的适应证: 预防FNHTR 预防或延缓对HLA的同种免疫，特别是血小板输注无效 预防高危人群的CMV传播可能有益的适应证: 减少输血相关术后死亡率 预防术后伤口感染 预防受者潜伏CMV复活或HIV感染 预防储存红细胞的细菌过度生长 预防TAGVHD 预防血小板储存损伤潜在临床意义，有理论依据和动物试验基础，但无临床试验依据 预防白细胞抗体被动输入而致的TRALI 预防病毒活化 预防寄生虫或细菌感染 预防EBV、HTLVI/II感染（因存在的普遍性和低致病性）不宜去白细胞的情况 骨髓、外周血
6、、脐血干细胞移植，会降低疗效。,三、国内外现状：(Targeted patients LR; Universal Leukoreduction, ULR) 1966年始用。近十多年，发达国家和地区普遍使用（19982005年加拿大，多数欧洲国家），美国约75ULR，但FDA倾向于全部ULR。 ULR后输血反应显著降低，输血反应谱明显变化。部分国家基于性价比（cost-to benefit ratio）的考虑，倾向于选择LR国内大部分省市应用：河南、河北、广东、山东等,四、过滤去白细胞的成本是唯一需要考虑的因素美国每年约5亿美元。因方法和使用量而异,国内多个厂家过滤器产品具有新产品注册证和生产许
7、可证。产品质量达国际水平（过滤率高，有效成分回收率高，损害小）含过滤器血袋：5080元，血站用接驳过滤器： 4580元（含接驳刀片15元），医院用各地物价部门定价和不同厂家产品价格各不相同,五、减除白细胞的方法和质量标准：冷藏储存过程中- 冷藏储存过程中部分白细胞会破坏或失活， 在一定程度上可降低或防止输血反应。灭活白细胞（淋巴细胞）- 预防TA-GVHD理化方法减除白细胞：离心、洗涤、过滤 预防白细胞引起的输血不良反应的最有效手段,方法：1 离心去白膜法二次离心法可去除65%88%的白细胞FNHTR发生率，但不足以预防HLA 同种免疫红细胞有损失，回收率约83%92%。此法国外趋向淘汰2 洗
8、涤法白细胞8090%，优于去白膜法，红细胞回收率仅7080%。3 冰冻去甘油法去除多数白细胞，同时几乎可除尽血浆蛋白,去白膜层,分离血浆,240mL,加保存液,血浆制品,4 过滤法为迄今最有效、最常用的清除白细胞的方法。特点是清除率高（白细胞清除率达99.9%）、残留白细胞少(5x106)、有效成分回收率高、操作简便、价格适宜可有效预防FNHTR、HLA同种免疫及亲白细胞病毒传播四代过滤器：1960s第一代网状微聚体过滤器，孔径170260um1970s第二代过滤器，有孔径2040um1980s第三代新型聚酯纤维高效过滤器，可除99%白细胞通过机械阻滞和吸附原理去除白细胞1990s第四代过滤器
9、称为“除尽过滤器”，可清除白细胞99.9999%以上，残留白细胞5x104,过滤白细胞(Whole Blood),Blood Collecting bag,Recovery bag,MAP preservative solution bag,Plasma bag,过滤白细胞,过滤器,segment,Centrifugal,Blood Collecting bag,去白细胞 bag,S,5、机采血小板：少白细胞血小板表6 不同分离机机采血小板之白细胞残留量比较分离机类型 白细胞含量/机采 白细胞5x106机采比例CS3000 Plus 5 x 10 67 65%95% Cobe Spectra
10、5 x 10 67 65%95%Cobe LRS 1 x 10 6MCS Plus 5 x 10 68 10% 30%Trima 1 x 10 6 98%Amicus 1 x 10 6 98%,质量标准：引起输血不良反应的白细胞残留量： 触发FNHTR的白细胞阈值为 5x108/次输注； 诱发HLA同种免疫的白细胞阈值15x106/次输注 诱发TA-GVHD的LC阈值至少为107LC/Kg.BW清除白细胞的标准：欧洲-残留白细胞1x106美国AABB,FDA要求： 全血、红细胞、机采血小板残留白细胞5x106 手工血小板0.83x106/U x6(5x106)， 成分有效回收率85以上，但FD
11、A提议残留白细胞1x106,六、过滤时机储存前（血站）储存后（血库）床边过滤 三个时机,储存前过滤： 血袋内置过滤器（Inline leukoreduction filter） 采血后即过滤，FDA建议采血后72小时内过滤，但理论上应越快越好。优点: #可防止在血液成分储存过程中白细胞破坏成碎片，白细胞碎片可逃逸过滤器而输入受者；储存过程中残留白细胞释放IL致发热反应；白细胞破坏可释放细菌或/和病毒到血浆致疾病传播。 #同时，储存前过滤白细胞容易操作，仅713min即可完成，也易于标准化和质控。 #可显著降低白细胞引起的输血不良反应， 是理想过滤时机，标准方法，也是未来发展趋势。,储存后发血前
12、过滤：在血库发出前过滤，效果与床边过滤相似，在血库操作，易于规范化、标准化和质控缺点是白细胞碎片和释放的细胞因子不能滤除，特别对血小板不利，而且耽误发血时间，不能及时输注。,床边过滤：使用床边型过滤器，可较有效地预防FNHTR，但不能预防同种免疫。无法质控。唯一优点是选择性使用，降低成本。,七、去白细胞输血的必要性和紧迫性去白细胞输血预防FNHTR、同种免疫和病毒传播效果明确、显著更可预防许多输血潜在风险一旦这些不良反应和潜在风险发生，其处理费用远远超过使用白细胞过滤器的代价。,八、小结过去10多年间，少白细胞的血液成分应用迅速增加，因白细胞输注引起的不良反应大大降低高效WBC滤器和少WBC单采设备应用使少WBC成分普遍应用随着过滤器成本的降低，其应用将日趋广泛，广泛的应用反过来会导致成本的进一步降低。建议血液或成分在血站进行储存前过滤,
