1、 目 录内分泌科 工作制度 .1医嘱制度 .1出院指导与随访管理制度 .2转科、转院管理制度 .3住院时间超过 30 天患者管理与评价制度 .5医师外出会诊管理制度 .7抢救及抢救室管理工作制度 .8住院病人外出管理制度 .10代谢内分泌科科室大查房（教学查房）制度 .12编号：XCYY-ZD-01修订日期：修订部门：医疗质量管理委员会生效日期：标题医嘱制度修订人： 批准人：审核人： 页 码：医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员，须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得开具与执行医嘱。二、医嘱一般在上午 10:00 时前开具，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理准确，并按时执行。执
2、行和取消医嘱必须签名并注明时间。三、开具医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须澄清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中，原则上不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行；医师在抢救或手术结束后，应及时补记医嘱。严禁未诊查患者开具医嘱。四、护士每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。五、手术后应立即停止术前医嘱，重新开具手术后医嘱。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚，并在护士值班记录上注明。七、无医师医嘱时，护士一般不得对患者进行对症处理。但遇抢救危重病人等紧急情况，
3、医师不在现场，护士可针对病情临时给予必要处置，但应做好记录并及时向医师报告。八、通过 HIS 系统下达医嘱，应严格遵循授权体制与具体执行时间记录。编号：XCYY-ZD-02修订日期：标题出院指导与随访管理制度 修订部门：医疗质量管理委员会生效日期：修订人： 批准人：审核人： 页 码：出院指导与随访管理制度为维护患者合法权益，规范患者出院指导与随访工作，保障患者得到连续性诊疗服务，特制定本制度。一、全院临床住院科室均严格执行患者出院指导与随访管理制度 ，为患者提供连贯、有效的连续性诊疗服务。二、科室需建立与完善住院患者出院后的指导与随访流程并落实，同时有义务为患者所在区域社区或基层医疗机构医师提
4、供诊疗建议。三、患者出院前，其主管医师及责任护士有责任根据病情，为患者提供出院用药、营养、康复训练、心理健康、工作生活注意事项等指导性服务。三、随访流程须具有连贯性，对随访情况予以动态追踪，将定期随访与不定期随访结合起来，注重落实和过程、结果评价，实现随访工作的持续改进，并有记录体现。四、对根据临床或科研需要的特定患者，实行定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回（预约）随访、登门家访等。五、患者出院后的首次随访需由患者疾病诊疗小组副主任及以上医师负责，首次随访时限由患者诊疗小组医师根据患者病情进行设置，但原则上不允许超过患者出院后 28 天，特殊特定患者可缩短随访时限。六、科室需
5、建立“患者出院指导与随访追踪管理” （电子）文本档案，科室质量与安全管理小组负责对科室出院指导与随访工作情况进行定期评价，及时总结经验，进行持续改进。七、主管职能部门（医监办/护理部）对临床住院科室患者出院指导与随访工作进行定期或不定期抽查，评价其管理、流程、落实和改进情况。临床医技科室负责本科室出院（治疗）病人的电话回访。科主任和护士长为第一责任人。各科室要针对回访反映的情况，及时改进和完善工作，每月的回访情况要在本科室给予通报。编号：XCYY-ZD-03修订日期：修订部门：医疗质量管理委员会生效日期：标题转科、转院管理制度修订人： 批准人：审核人： 页 码：转科、转院管理制度（一）医疗会诊
6、包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管
7、医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主
8、管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2 次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 （六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定 （卫生部 42 号令）有关规定执行。编号：XCYY-ZD-04修订日期：修订部门：医疗质量管理委员会生效日期：标题住院时间超过 30天患者管理与评价制度修订人： 批准人：审核人： 页 码：住院时间超过 30 天患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者管理，促进
9、医疗质量与安全的持续改进，维护患者合法权益，减轻患者的经济负担，按照卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 版） 的要求，特制定本制度。一、目的：监控是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻患者经济负担。二、各科室必须严格执行患者住院诊疗管理方面的相关制度与规定。三、患者因某种原因需长时间（30 天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过 30 天患者管理与评价登记本 （具体内容填写住院时间超过 30 天患者管理与评价登记表 ） ，要求对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由主管医师负责记录，医疗专业组长审签，科室主任确认签字。四、 住院时间超过 30 天患者管理
10、与评价登记表 （附件）内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在与否、服务流程合理与否。五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的医疗纠纷或医疗不良事件。六、科室对住院时间超过 30 天患者的分析监测应及时登记外，必须附送一份交医监办存档，医监办每年年终对该年度出现的住院时间超过 30 天患者的情况进行分析、汇总、提出改进建议，临床科室根据医监办建议，制定有效措施并予落实。编号：XCYY-ZD-05标题医师外出会诊管理制度修订部门：医疗质量管理委员会修订日期：生效日期：修订人： 批准人：审核人： 页 码：医师外
11、出会诊管理制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边
12、记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定” ，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。编号：XCYY-ZD-06修订日期：修订部门：医疗质量管理委员会生效日期：标题抢救及抢救室管理工作制度修订人： 批准人：审核人： 页 码：抢救及抢救室管理工作制度1、科室设有专为抢救患者的抢救室，抢救室不得占为他用，不得收治平诊患者。2、抢救室内必须备有齐全完好的抢救装备、药品等抢救物品，抢救物品应做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修） ，三及时（及
13、时检查、及时消毒灭菌、及时补充） 。3、各类抢救装备功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。4、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，负责护士能背诵药品排列次序及数量。5、抢救室由护士长统一管理，常规抢救由有关值班医生护士负责，重大抢救由科主任、医疗（专业）小组组长、护士长负责组织安排人力物力及制定抢救方案，及时组织抢救，必要时报医监办或医院总值班及分管院长。6、抢救人员必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救装备、药品的作用功能和使用方法。7、参加抢救的人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，监守岗位，严格执行有关规章制度与操作规程，医生来到之前，护理人员可根据病情及时
14、实施给氧、吸痰、测量血压、输液、配血、止血、及徒手心肺复苏等紧急抢救措施，并及时提出诊断依据。8、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品的空安瓿须经 2 人核对后方可丢弃。9、患者在生命危机情况下，应就地抢救，待生命体征基本平稳后方可移动，抢救期间，应有专人守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。10、及时与患者家属及单位取得联系。11、患者离开抢救室后，做好抢救室的终末料理与消毒，用物、药品及时补充，详细登记抢救过程与患者病情转归情况。附：抢救车装备统一要求。1、用物：弯盆、木板、扳手、手电筒、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、医用棉签、无菌手套、一次性口罩、帽子、鞋套、夹板、约束带、血压计、听诊器、电源接线板。2、器械：吸引器、开口器、舌钳、压舌板、针灸针、吸痰管、各种规格注射器（50ml、 、20ml、10ml、5ml、2ml）各 1 副（备 35 个针头） 、各种规格（含未成年人）导尿管各 1 根、引
