1、第 1 页 共 17 页内窥镜科制度目录1.医院感染管理制度2.消化内镜室感染管理制度3.消化内镜室医疗质量和安全管理目标4.内镜清洗消毒灭菌质量管理制度5.消化内镜室消毒隔离制度6.内镜科仪器管理制度7.消化内镜科工作制度8.消化内镜科查对制度9.清洗消毒间工作制度10.消化内镜室预约窗口工作制度11.内镜诊断报告规范第 2 页 共 17 页医院感染管理制度1. 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染 管理办法以及安徽省关于实施（医院感染管理办法）细则的有关规定，明确规定医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。 2.建立健全医院感染管理体系，定期
2、讨论医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见及措施，实现医院感染管理质量的持续改进。3.充分发挥医院感染管理专职人员的作用，大力支持感染管理专职队伍的建设，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任追究制度。 4. 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5. 严格执行医务人员的消毒、隔离技术操作规程，将医院感染管理指标的完成情况纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6. 提高全院医务人
3、员对医院感染管理重要性的认识，建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜科、血液透析室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工第 3 页 共 17 页作。8. 贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生厅有关规定，结合本院实际制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级、分线使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干
4、预。9. 按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处置方案。第 4 页 共 17 页消化内镜室感染管理制度1.认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等有关规定。2.科室主任为科室感染管理第一责任人，建立医院感染管理责任制，各级各类人员应切实履行职责，严防医院感染暴发。3.成立科室感染管理小组，每季度召开一次会议。4.实施科室医院感染管理与监控方案、对策、措施、登记制度，并作为科室质量管理的重要内容，定期或不定期自查。5
5、.按规定执行消毒、灭菌、手卫生、隔离工作，严格执行无菌操作技术、消毒隔离工作制度。6.严格按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理。7.落实科室感染管理的规章制度和工作规范。第 5 页 共 17 页消化内镜室医疗质量和安全管理目标1.内镜室所有医师必须具有执业资格，是消化专业医师，方可进行内镜诊疗操作。2.消化科医师一般晋升主治医师后，按培训计划培训半年后独立进行内镜操作。3.内镜室有专业护士 3 人，在主任领导下负责病人接待、预约、术前准备，内镜清洗消毒、仪器维护等工作。4.就诊病人按内镜检查流程进行预约、术前准备及内镜检查，接待窗口护士应热情、耐心、细致
6、。5.严格核对制度，严防各个环节出现差错，主要核对申请病人姓名、性别、年龄、电脑报告、病理活检标本、病理申请单、内镜诊断报告等。6.保持候诊大厅良好的秩序，检查室保持安静，年老危重病人优先检查，尽可能的缩短候诊及预约时间。7.内镜检查前详细了解病人病情，耐心解释内镜检查方法，消除患者紧张情绪，交待可能出现的风险及意外，病人或授权亲属签署知情同意书后方可进行检查。8.严格按照内镜诊疗常规进行内镜操作，检查认真细致，提高诊断正确率，尽可能地减少误诊漏诊。9.内镜下治疗的病人必须住院，高风险病人、疑难病人进行术前评估，与病人及家属充分沟通，对所在内镜下治疗进行详细耐心的解第 6 页 共 17 页释，
7、获得患者的充分理解后进行。10.内镜下手术严格按照操作规范进行，各项诊疗均备有急预案，备好各种抢救药品及器械。进行内镜下息肉摘除术后或食管硬化剂治疗病情较重者应告知病房医师严密观察病情变化。11.医护人员熟练掌握常用急救技术，心肺复苏流程，常规急救仪器性能。使用方法和注意事项。12.一旦发生内镜诊疗并发症或病情突发变化，应及时按应急预案抢救进行，抢救医护人员互相密切配合，有条不乱，内镜下处理不能成功，及时转病房或转外科手术。同时做好家属的沟通安慰工作，并及时向医务处汇报。13.疑难病例、诊断不明者应多名医师会诊，讨论后再做诊断。病例活检后及时调阅病理报告查看，核对内镜诊断与病理诊断的符合率。1
8、4.培训期医师、进修医师操作时必须在上级医师指导下进行，不可独立签发报告。15.严格按照内镜清洗消毒规范操作，严防发生院内交叉感染。16.要求内镜医师技术上精益求精，不断学习，开展临床需要的新技术。第 7 页 共 17 页内镜清洗消毒灭菌质量管理制度1.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。2.凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。3.不同部位内镜诊疗工作应当分室进行；上消化道，下消化道内镜的诊疗工作应不能分室进行的，应当分时间段进行。4.内镜及附件的数量应当与医院规模和
9、接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。5.清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒。6.内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。7.内镜与附件清洗、消毒或者灭菌程序必须遵照国家 2004 版内镜清洗消毒技术规范进行操作。8.使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。9.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。10 注水瓶内的用水应为无菌水，每日更换。11.每日诊疗工作结束，用 75%酒精对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥、储存于专用清洁柜内。对吸引器、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行
10、清洁消毒。第 8 页 共 17 页12.每日诊疗工作前，必须对当日拟使用内镜进行再次消毒。采用 2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于 20 分钟。13.每日监测使用消毒剂的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换，每日室内紫外线消毒并登记。14.每月一次空气、物表、工作人员手、戊二醛及内镜进行生物检测。15.储存柜每周清洁消毒一次。16.有持续质量改进措施并记录。第 9 页 共 17 页消化内镜室消毒隔离制度依据医院感染管理各项规章制度和卫生部内镜清洗消毒技术规范制定消化内镜室消毒隔离制度：1.内镜室布局合理，设立患者候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。2.内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行
11、，清洗消毒室应当保证通风良好。3.不同部位内镜的诊疗工作应当分室或分时间段进行，不同部位内镜清洗消毒应当采用相应的清洗消毒设备。4.配备内镜与附件的数量应当与医院规模和接诊患者数相适应，以保证所用器械在使用前能达到规定的清洗消毒或者灭菌要求，保障病人安全。5.根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械必须符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的规定。6.一次性医疗用品不得重复使用。7.医务人员在诊疗时应戴消毒手套、口罩，手套应每人每镜一换。8.工作人员在清洗消毒时要做好个人防护，穿工作服、防渗透围裙、护袖、口罩、帽子、手套等。第 10 页 共 17 页9.每天诊疗前测
12、试消毒液浓度并记录，保证有效浓度，记录保存 2年以上，低于有效浓度应立即更换。10.内镜一人一用一消毒，治疗附件一人一用一灭菌。11.认真登记就诊患者姓名、内镜型号、清洗时间、消毒时间、操作者签名。12.清洗刷一用一消毒，口圈、弯盘一人一用一消毒或使用一次性胃镜咬口包。13.检查床单枕套每日更换，如有污染及时更换，诊疗结束后废弃吸引瓶内胆和吸引管，及时对诊疗室台面、地面 500mg/L 次氯酸擦拭一次，并通风。14.内镜注水瓶每天清洗消毒一次，灭菌水每天更换。15.清洗槽、酶洗槽、冲洗槽每日诊疗结束后充分刷洗，用 500mg/L次氯酸擦拭消毒，消毒槽在更换消毒液时彻底擦拭。16.诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室每日紫外线照射一次。17.消毒柜每周用 75%酒精擦拭消毒一次，储藏室保持阴凉干燥，通风良好。18.消毒内镜、消毒液、注水瓶细菌培养、洗手培养、空气培养每季度监测一次，诊疗附件每月检测一次灭菌效果，保存检测结果并记录。
