1、医保考核管理制度一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。二、 制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。三、 考核具体标准内容：考核总分数为 100 分，分优（90100） 、良（8089） 、中（7079） 、差（70 分以下）四个档次，附考核评分表门诊（30 分）1、处方书写问题 (1 分/ 张)（1）无诊断或诊断与用药不符；（2）未注明服法及用量；（3）超量用药；（4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。 2、票据、清单问题 (2
2、 分/ 张)（1）未提供药品费用清单（2）药品费用清单未注明报销类别（3）收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定。 3、收费问题，(10 分/ 项)（1）检查、治疗多收费或违反物价规定；（2）实际应用项目与收费项目不符。门诊特殊病、住院（20 分）1、费用结算问题(3 分/ 次)（1）结算错误；（2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。 2、药品、检查、治疗问题，(2 分/项)（1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；（2）使用自费项目无自费协议；（3）出院带药超量。 3、收费问题，(10 分/ 项)：（1）多收费或违反物价规定（须附实例） ；（2）申报
3、费用与实际应用项目不符。4、拒付费用，每 100 元计 1 分。举报（30）1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记 10-20 分/例；2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告） ，视情节严重程度，酌情记 20-40 分/ 例（即在“ 被举报有违规行为并核实”栏先记 1020 分分，再在本项中记 20-40 分） 。其他（20 分）1、未及时上报或报表项目不全(3 分/月)；2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗机构未能及时提供病历(2 分/ 份)；3、遗失定点医疗机构资格证书(5 分/次)；4、对日常检查未积极配合(5 分/ 次)四、考核结果处理将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按照医院奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩效工资 20%50%，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院，构成犯罪的，追究责任人刑事责任。每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析。
