1、1西安市第五医院 陕西省中西医结合医院医疗安全预警制度一、 总则（一） 目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。（二） 范围全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为” 而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。（三） 原则医疗安全与精工走要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方
2、面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警世责任人从而确保医疗安全为目的。（四） 要求医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。二、 医院安全预警分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、成都及后果，将医疗安全预警项目分为三级。（一） 一级医疗安全预警项目一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。1. 医疗文书（1） 门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。（2） 未在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。（3） 未在规定时间内完成入院记录、首
3、次病程记录、日常病程记录及其它记录。（4） 凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院纪录。（5） 造成病历等资料损失或丢失。（6） 手术未进行术前讨论。（7） 为及时签定医院规定的各种医患协议类文书。2. 纪律（1） 工作人员擅自离岗。2（2） 对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在 10 分钟内到达现场诊查患者。（3） 医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。（4） 门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。（5） 首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。（6） 违反相关规定使用麻醉药品、医用
4、毒性药品、精神药品及放射性药品。（7） 将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。（8） 不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。（9） 违反医疗保险的有关规定。（10） 出现医德医风问题。3. 诊疗规范（1） 门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。（2） 危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。（3） 会诊医师未按规定书写会诊记录。（4） 门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。（5） 门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。（6） 三级医师查房不及时或记录签字不及时。（7） 病情突然恶化且初步处理效果不佳
5、时，未及时请上级医师看病人。（8） 对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。（9） 需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。（10） 对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪录。（11） 临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。（12）术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。（13） 麻醉师术前及术后未及时访视病人。（14） 手术医师在术后未及时诊查手术病人。（15） 错发、漏发药物。（16） 医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。（17） 供应过期灭菌器械或不合格材料
6、。（18） 护士未正确执行医嘱。（19） 因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入可是无正当理由拖延转入。（20） 处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。（21） 重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。34. 医疗保障（1） 抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。（2） 设备、器材出自故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。（3） 医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。（4） 医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。（5） 血、尿、粪等检查遗失标本。（6） 特殊检验标本、
7、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。（7） 检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。（8） 药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。（9） 调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。（10） 调配中草药不是用计量器具而估计取药。（11） 造成患者投诉的医疗收费错误。 （二） 二级医疗安全预警项目1. 因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。2. 一年内被两次医疗安全预警。3. 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于 5000
8、 元人民币。4. 严重医德医风时间，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。 (三）三级医疗安全预警项目1、经市以上医学会鉴定或人民法院判决为医疗事故。 2、由于各种不作为因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损毁。 3、由于责任人的过失造成医疗缺陷，经调解，给病人以经济补偿，其金额超过 5000元人民币。 4、一年内受到两次二级安全医疗警示。三、 医疗安全预警程序（一） 立案1. 自查立案：医务科、护理部、临床科室、门诊办及其大部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。2. 接受投诉立案：院办、党办、纪检监察审计、
9、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后 24 小时内立案。（二） 处置1. 自查立案的，立即下达医疗缺陷限期整改通知书。2. 接受投诉立案的，于接到投诉后 72 小时内下达医疗事故争议投诉通知单和医疗缺陷限期整改通知书。43. 可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。4. 被二、三级医疗安全警示的责任人，在接到警示通知后的 48 小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参与谈话后本人的悔错表现，10 个工作日内给予处罚。5. 经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。四、 处罚（一） 处罚原则1. 根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和
10、一贯表现，确定除法额度。2. 区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任，并给予相应处罚。3. 对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物质奖励（50100 元）奖励。（二） 处罚类别处罚人员 一级警示 二级警示 三级警示 直接责任人 扣罚奖金 50 元，书面检讨。 扣罚奖金 100 元，全院通报：负担一定比例的赔偿金；取消当年晋升资格。 扣罚当月奖金；负担一定比例的赔偿金，全院通报；视具体情况处以记过、待岗、两年内取消晋升资格等处罚。 责任人 扣罚奖金 40 元，书面检讨。 扣罚奖金 80 元，书面检讨。 负担一定比例的赔偿金；取消当年晋升资格。 5西安市第五医院 陕西省中西医结合医院医疗缺陷限期整改通知书需整改部门 科室负责人签收人 签收日期 年 月 日缺陷事实陈述：缺陷涉及相应规整制度：缺陷类型（程度） 轻微 一般 严重审核员签名：日期： 医务科长签名：日期：拟性整改措施计划：整改措施完成情况：整改科室主任: 完成日期：整改后验证：审核员： 审核日期：6
