1、、医院感染控制方案（一）指导思想 按照以病人为中心，以医疗质量为核心，认真落实医院感染管理办法 、 医院感染监测规范 ，根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则的相关要求，结合我院实际情况，制定本方案。（二）医院感染控制目标1、医院感染现患率10%2、清洁切口感染率1.5%3、医疗器械消毒灭菌合格率 100%4、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性和正确率，重点部门洗手正确率达 95%。5、加强重点部位重点环节医院感染的预防与控制：逐步降低手术部位感染、院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、血液透析相关血液感染及新生儿医院感染发生率。6、医院感染暴发为“0”7、医院
2、感染漏报率10%（三）保证措施1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备医院感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，各配备一名质控医师和质控护士。负责科室日常感控措施落实。2、完善医院感染监测医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、目标监测等。（1）医院感染病例监测：利用全面综合性监测和目标性监测方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由院感科专职人员进行临床干预，收集感染资料进行统计分析，每季度向全院反馈。降低医院感染发生率和
3、漏报率。至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院感科，院感科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。微生物室应承担相关的监测工作。（2）环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测：院感科每季度对全院各科室抽样监测。主要由院感科专职人员完成采样工作，细菌的分离或培养由微生物室负责。院感科将监测结果纳入质量控制考核指标。（3）消毒剂监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，科室感控护士负责采样，医院感染管理科进行抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成，做好记录。（4）消毒灭菌效
4、果的监测：为了保障我院消毒物品及灭菌物品的安全性，根据医院感染管理办法的相关要求，我科每月对消毒供应中心的灭菌器械及手术室、内镜中心的灭菌内镜进行抽样监测；同时对我院重复使用的消毒物品每季度进行抽样监测。（5）积极开展目标监测，前瞻性的对医院感染的各项高危险因素进行干预，院感科应根据情况调整医院感染的目标监测计划。1）开展呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等的目标性监测，降低相关感染率。2）开展综合 ICU、多重耐药菌医院感染的目标监测。3）开展手术部位感染目标性监测：可选择产科手术。4）多部门协作、共同参与多重耐药菌的预防与控制。院感科和微生物室每季度向临床
5、提供细菌耐药趋势，及时报告多重耐药菌感染患者，临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌，按照多重耐药菌预防与控制方案 ，立即电话报告院感科、临床科室，院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。各临床科室对于多重耐药菌的患者或定植者应该采取有效的控制措施，包括：手卫生措施、有效的隔离措施、严格无菌操作、保洁与环境消毒制度。（6）每年至少召开 2 次医院感染管理委员会会议，对医院感染管理科工作进行检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议。并监督执行。（7）认真执行手卫生规范接触病人前后、各项操作前后，进行必要的洗手或手消毒，为了增加手卫生的依从性，各科室
6、应在治疗车上、病区走廊、换药室、治疗室等配备速干手消毒液，便于医护人员进行手消毒。加强手卫生管理，逐步提高手卫生的依从性和正确率。院感科对手卫生依从性进行调查分析，医务处、护理部配合院感科监督，科室感控小组负责执行。3、严格执行各项规章制度，将医院感染预防与控制 SOP贯穿于医疗活动中。（1）消毒灭菌产品的管理：消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科、药剂科按照相关制度把好入口关，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院感科参与消毒产品购入时的证件审核、使用和用后处理的监督指导。（2）加强院感知识培训医院感染的预防与控制需要多学科多部门的协作、需要全体医
7、务人员的共同参与。通过多种形式的培训，不断提高全体医护人员对医院感染相关知识的知晓率，提供医护人员的院感意识，共同参与医院感染的预防与控制。培训内容包括：医院感染诊断标准 、 手术部位感染预防与控制指南 、 导管相关血流感染预防与控制指南 、 导尿管相关尿路感染预防与控制指南 、 呼吸机相关肺炎预防与控制指南和多重耐药菌预防与控制技术指南等。培训形式：院感科组织的全院培训、科室自行安排学习（资料来自医院感染管理通讯的相关内容）有记录。考核方式：科室自行组织考核，院感科每月到科室抽查。通过实行医院感染管理目标责任制，不断加强医院感染的内涵建设，努力提高全体医务人员的院感意识。要求医护人员在诊疗过程中严格执行无菌操作技术、正确实施预防与控制医院感染的各项标准操作规程，努力降低我院医院感染的发生，杜绝医院感染暴发，以保障患者医疗安全。
