1、 1 前 言在当今社会，医院是社会公益机构，须尽最大可能满足广大患者就医和健康服务工作，为创作和谐稳定的社会环境做出贡献。建立规范化管理制度，构筑功能强大的医院管理体系是我院提升竞争力的重要一环，也是我院走向品牌化的必由之路。为进一步完善我院的规章制度，总结三年来医院管理经验，参照其他医院先进的管理办法，特编订本医院管理制度与岗位职责汇编。希望全院员工认真学习，坚决执行，更好地为建设“百年协和，健康百年”的协和品牌保驾护航。三年的发展，医院在管理水平上有了一些进步，医疗护理质量和服务水平有了提高，这离不开全体员工的共同努力和辛勤的汗水。但是，医院的管理还存在一些不足之处，不是制度不完善，就是执
2、行、监督不到位，这也是阻碍我院进一步发展的主要瓶颈所在。规范化的医院管理离不开规范化的管理制度，只有先进的管理理念，灵活实效的管理方法，成熟的管理经验和全新的管理模式，我院才能在竞争日益激烈的医疗市场中站稳脚跟，才能去争取更大的发展空间，进而发挥自己的医疗特色，迎接明天的辉煌。本制度汇编共分上、下两篇，上篇为“规章制度”，下篇为“岗位职责”，共计8章，包括行政管理、医疗管理、护理、供应、检验、医技、药剂、行政、财会、后勤等部门管理制度和各类人员岗位职责，凝结了院领导的心血，是全院员工在各自岗位上必须遵守的行为准则，是体现医院管理走向制度化、规范化、科学化进程的重要标志，也表达了医院向现代化管理
3、迈进，和先进的管理模式接轨的决心！中山协和耳鼻喉医院2011年10月 2 编委会主编：苏的良副主编：蔡贤济 苏德棋编委：杨秀王 徐玉坤 柳晓峰 3 上篇 规章制度第一章 行政管理第一节 医务人员职业道德规范 第二节 各级各类人员医德医风行为标准一、临床医师行为标准13二、医技人员行为标准14三、护理人员行为标准15四、行政人员行为标准15五、后勤人员行为标准15第三节 院务工作制度一、院长办公会议制度15二、医院办公室工作制度16三、中层干部院务会制度16四、工作人员学习培训制度17五、员工考勤管理制度17六、社会监督制度18七、服务社区单位代表座谈会制度19八、社会监督员座谈会制度19九、来
4、访人员登记制度19第二章 医疗管理制度第一节 医疗核心制度一、首诊负责制度20二、首问负责制度20三、谈话告知制度21（一）医患谈话制度21（二）术前谈话告知制度21四、三级医师查房制度21（一）科主任查房制度21 4 （二）主治医师查房制度22（三）住院医师查房制度22五、疑难病例讨论制度23六、会诊制度23七、危重患者抢救制度24八、手术分级管理制度25九、术前病例讨论制度25十、查对制度26十一、病历书写基本规范与管理制度27十二、交接班制度28十三、交班具体要求29十四、临床输血管理制度29第二节 医疗管理制度一、医疗质量管理制度31二、医疗质量管理实施细则31三、医疗安全管理措施32
5、四、医疗安全防范措施33五、差错、事故登记报告、处理制度34六、医疗事故争议登记制度34七、入院管理制度34八、出院管理制度35九、病历书写质量检查制度35十、病历书写质量二级考核制度36十一、医嘱制度37十二、各级医疗人员去向报告制度38 十三、操作报告制度38（一）集体讨论制度38（二）报程批序38 （三）知情同意程序39 （四）对疗效的分析评价程序39 5 十四、手术室工作制度39十五、麻醉科工作制度40十六、麻醉访视制度41十七、医患沟通制度41十八、门诊部工作制度44十九、门诊疾病证明发放制度45二十、康复理疗科工作制度45二十一、患者投诉处理制度45二十二、患者医疗信息资料查阅制度
6、46二十三、传染病报告制度47二十四、医疗质量管理组织工作制度48二十五、病案质量管理工作制度48第三节 护理管理制度一、护理部工作制度48二、护士素质要求49（一）护士道德规范49（二）护士仪表要求49（三）护士服务用语50（四）护士服务纪律50三、护理人员岗前培训管理制度51四、护理业务培训制度51五、护理“三基”考核制度51六、护理执业人员准入制度52七、护理质量管理制度52 八、护理会议制度52九、护理文件管理制度53十、护理夜查房制度53十一、节假护理督查督导制度53十二、护理人员紧急替代制度53十三、护理人员请假制度54 6 十四、“五个到位”服务管理制度54十五、护理制度实施登记
7、制度54十六、病区管理制度55十七、抢救工作制度55十八、分级管理护理制度55十九、护理交接班制度57二十、护理人员执行医嘱制度57二十一、护理查房制度58二十二、患者健康教育制度58二十三、消毒隔离制度59二十四、护理安全制度与防范措施59二十五、护理差错、事故报告制度60二十六、患者入院、出院、转科制度61二十七、患者安全转运制度62二十八、患者饮食管理制度62二十九、探视、陪护制度62三十、住院患者外出管理制度63三十一、安全用药与用药后观察制度63三十二、病房药品管理制度64三十三、病房器械与物品管理制度64三十四、住院病历管理制度65三十五、手术室工作制度65三十六、监护（抢救）室工
8、作制度66三十七、治疗室工作制度66三十八、换药室工作制度66三十九、门诊注射室的工作制度67四十、无菌操作原则67四十一、操作安全制度68四十二、门诊导医工作制度68四十三、护理风险安全防范措施69 7 四十四、各项护理操作前告知制度69四十五、重要护理操作告知制度70四十六、标本采集核对制度70四十七、皮肤压伤登记报告制度70四十八、皮肤压伤评估标准70四十九、难免褥疮登记汇报制度71五十、护理投诉管理制度71五十一、危重患者报告制度72五十二、危重患者护理质量管理制度72五十三、护理业务培训与“三基”考核制度73第四节 供应室管理制度一、供应室工作制度73二、供应室消毒灭菌隔离制度74三
9、、无菌物品管理制度74四、供应室清洁卫生制度74五、下收下送制度75六、供应室安全制度75七、供应室差错事故制度预防75八、供应室查对制度76第三章 医技科室管理制度第一节 检验科管理制度 一、检验科工作制度77二、标本采集、验收、核对制度77三、标本管理制度78四、检验质量控制制度78五、检验安全管理制度79六、仪器管理制度79七、检测试剂管理制度80八、差错事故登记制度80 8 九、防止医院内感染制度81十、医疗安全防范制度81第二节 放射科管理制度一、放射科工作制度82二、放射科接诊登记制度82三、X 线诊断报告书写规范82四、医疗仪器管理制度83五、仪器维修保养制度83第三节 超声室、
10、心电图室制度一、超声室工作制度84二、心电图室工作制度84第四节 听力中心管理制度一、听力中心工作制度84二、听力中心档案管理制度85第四章 药品管理制度一、科室麻醉、精神药品管理制度86二、西药房工作制度86三、中药房工作制度87四、药品效期管理制度88五、药品验收管理制度88六、药品储存养护管理制度89七、卫生管理制度90八、药剂科医疗安全防范措施91第五章 职能科室管理制度第一节 医院感染控制办公室一、医院院内感染控制工作制度93 二、医疗废物管理制度93三、污水处理制度94 9 四、医院感染监测制度94五、医院感染流行报告与控制制度95六、一次性使用无菌医疗用品管理制度95第二节 医保
11、办工作制度医保办工作制度96第三节 财务科管理制度一、财务管理制度97二、现金、银行存款管理制度97三、往来款项结算制度98四、支票管理及使用控制制度98五、财务报销制度98六、医疗服务、药品收费管理制度99七、药品、材料管理制度100八、会计档案管理制度100九、财务监督、检查及内控制度100十、财务审核监督制度101十一、收费处工作制度101第四节 医院信息科管理制度一、信息科工作制度102二、统计工作制度102三、医疗登记、统计制度103四、病案管理制度103（一）病案室病例管理规定103（二）病房病历管理规定104（三）病历复印的内容要求104五、计算机管理制度105六、计算机房管理制
12、度106七、图书室管理制度106第五节 后勤管理制度一、总务科工作制度107 10 二、财产物资管理制度107三、员工食堂管理制度107四、患者营养餐管理制度108五、食堂卫生管理制度108六、洗衣房工作制度109七、消防安全管理制度109八、安全保卫管理制度110九、卫生保洁管理制度111十、汽车司机管理制度111十一、各种耗材审批请领制度111十二、水电管理制度112十三、乘梯须知112下篇 岗位职责第一章 行政管理人员职责一、院长职责114二、行政副院长职责114三、业务副院长职责115四、办公室主任职责115五、人力资源部主任职责115六、医保办主任职责116七、办公室文员职责116第二章 各类技术人员职责第一节 医疗技术人员一、医务科主任职责117二、门诊部主任职责117三、临床科室主任职责118四、主任（副主任）医师职责118五、主治医师职责118
