1、西安工会医院临床输血管理制度输血科2016 年 10 月1目 录第一部分 西安市工会医院临床用血管理办法 .6第二部分 输血相关核心制度 .12临床用血审核制度 .12标本采集、输血查对制度 .15血液储存质量监测与信息反馈制度 .16临床输血过程中的质量管理制度 .18临床输血治疗病程记录制度 .19控制输血严重危害（SHOT）的预案 .20识别输血不良反应的标准 .23输血传染性疾病的管理措施和上报制度 .25血液输注无效预防管理措施 .27第三部分 临床用血管理制度 .29一、临床用血全过程的质量管理制度 .29二、临床用血相关制度 .36临床输血查对制度 .36输血前告知制度 .38临
2、床用血申请管理制度 .39大剂量输血审批制度 .40受血者输血前检查制度 .41输血记录单保存制度 .42临床科室及医师临床用血评价及公示制度 .临床合理用血知识培训制度 .46医院无偿献血知识培训制度 .47互助献血的相关制度 .48应急用血预案 .49紧急抢救配合性输血管理制度 .53紧急采血制度 .55自身输血管理制度 .56输血科关键设备故障应急预案 .57三、输血指南 .58第一节、成分输血指南 .58（一）成分输血基础知识 .58（二）成分输血注意事项 .62第二节 自身输血指南 .64第三节、临床输血指南 .67内科输血指南 .67临床外科、妇产科输血指南 .69临床儿科输血指南
3、 .72第四部分 输血科工作制度 .73输血科工作职责 .73输血科医疗质量与安全管理小组 .73血液储备预约制度 .74输血科库存血量管理制度 .75血液库存动态预警制度 .762血液冷链环节的控制 .76血液贮存质量监测制度 .77血样接收制度 .78输血前相容性检测管理制度 .79配血核对、双配双签制度 .79发血、取血核对制度 .80退血管理制度 .80输血血样及血袋管理制度 .81档案文件管理制度 .81血液报废制度 .81输血不良反应血样复验制度 .82控制输血严重危害的登记报告和调查处理制度 .83室内及室间质控制度和措施 .83.3西安工会医院临床用血管理办法为加强医院临床用血
4、管理，推进临床科学合理安全有效用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用血管理办法 、 临床输血技术规范 ，制定本办法。第一条 为加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度，特成立医院临床用血管理委员会。（一）院长为临床用血管理第一责任人；（二）科主任为科室临床用血管理第一责任人；（三）医务科具体负责临床用血的管理工作。其主要职责：1、协助临床用血管理委员会制定医院相关制度、技术规范和标准。2、医院临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平。3、医院临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；4、承担卫生行政部门交办的有关临床用血管理
5、的其他任务。（四）医院临床用血管理委员会成员主任委 员： 院 长副主任委员： 副院长（常务）副院长副院长医务科长委 员：输血科主任4质控科长护理部主任控感科长内主任外科主任妇产科主任麻醉科主任急诊科主任检验科主任管理委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任：医务科长副主任：输血科主任专干：张 静（五） 临床用血管理委员会职责1、医院临床用血管理委员会负责全院临床用血的管理工作。2、贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准。3、制定医院临床用血管理的规章制度和管理规范，并监督指导实施。4、加强临床用血状况的分析、评估、监测工作，指导开展临床用血质量评价工作，重点加强输血前评
6、估和输血后效果评价工作，提高临床合理用血水平。5、加强临床输血不良事件和输血后传染病管理工作。6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。7、及时组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，及时向医院提交总结性报告和结论。8、监督指导输血科和临床用血科室的日常输血工作，不断促进输血新技术的推广和应用。9、向医院提交年度业务工作报告。5医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。第二条 临床用血管理（一）加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。（二）医院使用的血液必须由陕西省卫生厅指定的西安市中心血站提供。医院科研用血由所在陕西省卫生厅核准后方能使用。（三）科学制订临床
7、用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。（四）输血科应建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。（五）对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。（六）接收血站发送的血液后，必须对血袋标签进行核对。对符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期） ，分别有序存放于专用储藏设施内。禁止将血袋标签不合格的血液入库。血袋标签核对的主要内容是：（1）血站的名称；（2）献血编号或者条形码、血型；（3）血液品种；（4）采血日期或者制备日期；（5）有效期；（6）储存条件。（七）全血
8、、红细胞的储藏温度应当控制在 2-6，血小板的储6藏温度应当控制在 20-24。储血保管人员应当做好血液储藏温度的 24 小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。（八）认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。 第三条 临床用血申请管理制度（一）同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（二）同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准
9、签发后，方可备血。（三）同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 （四）以上规定不适用于急救用血。第四条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。第五条 积极推行节约用血的新型医疗技术。开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。积极动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高
10、输血治疗效7果和安全性。第六条 积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。第七条 加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。西安市中心血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。第八条 建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。第九条 制订应急用血工作预案。保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。因应急用血，报请陕西省卫生厅在医疗机构之间调剂血液。第十条 建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输
11、血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。第十一条 建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。第十二条 建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血室或者检验科工作的考核指标。第十三条 监督管理（一）由医务部和输血室对临床科室用血情况的督导检查。（二）医院临床用血管理委员会定期对临床科室用血工作进行评价。（三）将临床科室用血情况纳入医院考核指标体系。8输血相关核心制度第一条 临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用
12、血管理办法 、临床输血技术规范 ，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血科工作人员应严格掌握输血适应证，积极开展成分输血和自体输血等技术。三、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单 ，由主治医师审核，连同受血者血样送交输血科备血。1、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方
13、可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。四、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即9实施输血治疗。五、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。六、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，严格执行卫生部的临床输血技术规范文件，确保临床贮血、配血、发血、输血安全有效。七、医护人员到输血科取血时，严格执行核查制度，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病
14、案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，血液一旦发出，原则上不得退回。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。九、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血记录单）贴在病历中随病历保存。十、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师积极治疗抢救，并与输血科联系做好输血反应相关检查（见输血反应相关检查） ，并逐项填写患者输血不良反应回报单，送输血科保存，输血科每月统计上报医务部备案。输血反应相关检查：
