1、汕头市中医院护理管理压疮风险评估处理报告制度一、压疮风险的评估：对瘫痪、意 识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden 压疮风险护理单)。评分标准：最高 23 分，15-18 分低危，13-14 分中危，10-12 分高危险， 9 分非常危险 。13-18 分病情变化时评估，再每周评估；12分每天评估。二、 报告与处理程序：1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐 级上报：低风险（15-18 分）向护理组长报告；中度风险（13-14 分）向病区护士长报告；高度风险（12 分）应填写压疮危险因素评估表及压疮报告单上报护
2、理部。2、按照 Braden 评分标准，18 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评分18分 应书面告知病人家属，并按照Braden 压疮风险护理单系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。3、院内发生的、 期压疮或院外带入的期 压疮，须第一时间报告病区护士长（三休时间报告值班护士长），并在 24h 内填写压疮危险因素评估表及压疮报告单上报护理部；院外带入、期压疮， 须报 告病区护士长，于 72h 内填写压疮危险因素评估表及压疮报告单报告护理部。4、对院内或院外发生的压疮，均要使用 Braden 压疮风险护理单系统落实预防压疮的措施，、期压疮由责任护士在上级护师 的指导下处理，
3、期或者疑难伤口须请专科护理小组或外科医师会诊并提供指导处理。5、护理部负责到科室核查并记录， 组织会诊，对其 压疮的发生进行定性，讨汕头市中医院护理管理论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。6、病人转科时，压疮风险护理单交由转入科室继续填写；病人出院或死亡后，压疮风险护理单及时归 入病历保存。7、难免压疮，实行三级报告制度。 申 报条件：以 强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水 肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几项可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长根据申报条
4、件向护理部书面报告难免压疮病例（填写难免压疮申报表）， 护理部或专科护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。 跟踪处理：对批准的病例由护理部或专科护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。护理部或专科护理小组成员每周 12 次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、 调整预防措施。2012 年 2 月 8 日修订附：1、压疮风险评估与报告流程2、压疮危险因素评估表及压疮报告单3、Braden 压疮风险护理单4、压疮危险因素评估告知书5、难免压疮申报表6、压疮危险因素评估告知书汕头市中医院护理管理压疮危险因素评估表及压疮报告单汕头市中医院护理管理B
5、raden压疮风险护理单科室 床号 姓名 住院号年龄 性别 诊断 入院时间深度：期 局部皮肤红肿热痛 麻木 期 局部受压部位紫红色 硬结痛感 水泡形成期 水泡溃破 渗液 浅层组织溃疡期 深层组织坏死 发黑 脓液臭味 瘘道 深达骨骼部位及范围：在图相应部位注明（cm）发生科室1、 院外带入2、 科内发生3、 其他科发生申报目的：1、 备案2、 备案+会诊Braden Scale:感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/ 剪切力1、 完全受限2、 极度受限3、 轻度受限4、 没有改变1、 一直浸湿2、 潮湿3、 偶尔浸湿4、 很少浸湿1、 卧床2、 轮椅3、 偶尔行走4、 经常行走1、 完全不
6、能移动2、 重度受限3、 轻度受限4、 没有改变1、 非常差2、 可能不足3、 充足4、 营养摄入极佳1、 已存在问题2、 潜在问题3、 没有明显问题评分标准：最高 23 分，最低 6 分，15-18 分低级危险，13-14 分中度危险， 10-12 分高度危险， 9 分非常危险当前护理措施：1、正确使用预防压疮的用具：R 型垫三马气垫床压疮贴其它2、 翻身 Q2h,避免局部受压3、 保持皮肤清洁与干燥4、 注意全身营养5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录6、 其它：（ ）皮肤情况有无告知家属：评估时间： 责任护士签名： 护士长签名：主管部门签名： 日期：压疮转归情况：新发压
7、疮（有无） ，压疮发生时间 部位 大小 程度评估时间： 责任护士签名： 护士长签名：汕头市中医院护理管理科室： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 评分标准：最高 23分，15-18 分低危，13-14 分中危，10-12 分高危险，9 分非常危险 。13-18 分病情变化时评估，再每周评估；12 分每天评估。18 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分18 分应采取预防压疮的措施。日 期项 目感觉完全受限 1 分 非常受限 2 分轻度受限 3 分 未受损者 4 分潮湿持久潮湿 1 分 非常潮湿 2 分偶尔潮湿 3 分 很少潮湿 4 分活动卧床不起 1 分 局限于椅 2 分偶尔
8、步行 3 分 经常步行 4 分移动完全不能 1 分 严重受限 2 分轻度受限 3 分 不受限 4 分营养非常差 1 分 可能不足 2 分适当 3 分 良好 4 分摩擦和剪切力已有问题 1 分 有潜在问题 2 分无明显问题 3 分 评估得分护士签名患者及家属签字： 护士长签字：日 期措 施鼓励转动体位协助变换体位，翻身、叩背1、体位转换 每天下床坐椅子移动患者时要正确使用移动技巧摩擦处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应30，特殊情况除外2、减少摩擦力和剪切力侧卧位30，特殊情况除外汕头市中医院护理管理注：已执行的项目在措施栏内打“” 。气垫床肘部和足后跟使用压力减缓装置，如气圈翻身枕、靠垫的使用
9、水垫3、压力减缓用具的使用其他每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位加强基础护理，例如床上擦浴、更换衣物、床单平整加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁干燥皮肤使用润肤霜长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜使用纸尿片或纸尿裤使用尿套或外置引流装置留置导尿管大便失禁者及时清洗或定时给予便器4、皮肤护理其他合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出5、支持营养其他责任护士签名汕头市中医院护理管理难免压疮申报表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：诊断： 申报人：申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫
10、,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(70 岁),清蛋白 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等 5项中 2项或 2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(是 否)造成强迫体位的原因：昏迷(是 否)肝功能衰竭(是 否)心力衰竭(是 否)呼吸衰竭(是 否)偏瘫(是 否)高位截瘫(是 否)骨盆骨折(是 否)生命体征不稳定(是 否)其他：2 可选择条件高龄(70 岁) (是 否) 清蛋白 30g/ L(是 否)极度消瘦(是 否)高度水肿(是 否)大小便失禁(是 否)其他：申报理由：符合难免压疮申报的必备条件( ),符合可选择条件（ ）。当前护理措施：1、正确使用预防压疮的用具：R 型垫 三马气垫床 压疮贴 其它:2、翻身 Q2H，避免局部受压。3、保持皮肤清洁与干燥。4、注意全身营养。5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。 6、其他:皮肤情况有无告知家属：申报日期： 责任护士： 护士长签名：上级主管部门意见：符合难免压疮申报的必备条件(是 否),符合可选择条件中的第（ ）条,请务必做好护理。压疮转归情况：发生压疮(是 否),压疮发生时间： ,部位： ，大小： ,程度： 。汕头市中医院护理管理责任护士： 护士长： 日期：
