1、压疮管理制度一、 压疮管理组织架构1、一级管理护理部负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。2、二级管理病区护士长，负责对本病区压疮患者的监控和管理。3、病区管理组织：（1）护士长：负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。（2）责任护士：负责对所管理病床压疮患者的监控和管理，必要时报告上级老师。二、压疮风险评估与报告制度1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记已患压疮评估与护理措施表并报告，及时查找原因，制定护理措施。2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录单中，病区护士长在 24 小时内报告护理部。3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接，记录并双方签字确认
2、。接收科室在已患者压疮评估与护理措施表上进行再评估，并详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。4、新入院患者压疮评估要求：对于以下新入院患者，护士需及时使用 Braden（压疮危险因素评估表）进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防：（1）年龄：60 岁。连续卧床时间3 天，且需要他人协助翻身的患者；（2）营养不良的患者：血清蛋白30g/L ；（3）意识障碍的患者；（4）大便或小便失禁的患者；（5）偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者；（6）有发生压疮危险的其他特殊患者。5、住院患者压疮易患者及压疮加重（院内、院外）评估要求：根据患者病情，护士用 Braden压疮危险因素评估表 进行动态评分，并
3、作好相关记录。（1）评分 15-18 分，提示轻度危险，评分为 13-14 分，提示中度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，即时上报护士长。根据病情变化对病人再评估。评分 10-12 分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，对有争议、疑难以及特殊病例，可请相关人员会诊。符合“难免压疮”申报的基本条件者，科室可根据患者病情申报“难免压疮” 。（3）评分9 分提示极度危险，与家属沟通签字，病区护士长于24 小时内报护理部主任。（4）凡 Braden 压疮危险因素评估得分 12 分者每周再评估，病情变化者随时评估，13-18 分者根据病情再评估，病人转科时需再评分确认。三、难免压疮申报管理制度
4、1、申报条件申报难免压疮患者需同时满足必备条件和 2 项以上的其它条件。必备条件为：（1）Braden 评分12 分；（2）各种原因致患者强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、尽力衰竭。循环衰竭） 、意识障碍、偏瘫/截瘫/ 四肢瘫痪等。其它条件：患者年龄60 岁，血清蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。2、申报程序申报难免压疮时，科室护士长根据申报条件填写难免压疮申报表 ，并于 24 小时内上报护理部。3、跟踪处理对认定为难免压疮的病例，科室进行动态评估，必要时再请会诊指导。在患者出院/死亡时，与压疮有关的表格由科室单独保存存档。四、压疮管理要求1、患者
5、 Braden 评分 18 分者床这标识“防压疮 ”，警示患者有发生压疮的危险；2、压疮评分总分12 分，提示患者有压疮的高度危险，及时与患者及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录。3、住院期间发生的难免压疮，科室应立即电话报告护士长及护理部主任，同时应填写已患压疮评估与护理措施表 ；住院期间发生的非难免压疮，科室应立即报告护士长及护理部主任，同进填写 已患压疮评估与护理措施表及护理不良事件报告表 ，并且科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。4、隐瞒不报者的管理：对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按医院相关规定考核。5、对于院外带入的压疮患者，科室应及时填写已患压疮评估与护理措施表并上
6、报护理部。同时制定科学合理的治疗护理措施，对压疮进行积极治疗。并动态评估压疮情况，及时调整治疗护理方案。五、压疮护理质量管理1、及时评估与预报；2、预防措施及时正确；3、与患者/家属沟通良好；4、对有争议、疑难特殊病例以及压疮极易发生的患者进行会诊。Braden 评分表分项 评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2 非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3 轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到
7、两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4 没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2 非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1 卧床不起限制在床上。2 局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3 偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4 经常步行每天至少 2 次室外行走，白
8、天醒着的时候至少每 2 小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1 完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2 严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4 不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品） ，很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于 5 天2 可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的
9、 1/2.每天蛋白摄入量是 3 份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天 4 份蛋白量（肉或者乳制品） ，偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或 TPN 能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃 4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1 已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些
10、帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012 分 高危； 9 分 极高； 当 Braden Scale 12 分时需上报。威远县第三人民医院压疮危险因素评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 入院日期： 年龄： 性别： 诊断： 病人状态：意识不清 瘫痪 癌症晚期 长期卧床 营养不良 老年（65 岁其他评估时间 评估时间 评估时间 评估时
11、间 评估时间 评估时间项目 评分感觉 完全受限 1 非常受限 2 轻度受限 3 没有改变 4 潮湿 持久潮湿 1 非常潮湿 2 偶尔潮湿 3 很少潮湿 4 活动 卧床不起 1 局限于椅 2 偶尔步行 3 经常布行 4 活动能力 完全不能 1 严重受限 2 轻度受限 3 不受限 4 营养 非常差 1 可能不足 2 适当 3 良好 4 摩擦和剪切力 有明显问题 1 有潜在问题 2 无明显问题 3 无任何问题 4 最后得分 责任护士签名 护士长签名 家属确认签名 注：1、评分 15-18 分，提示轻度危险；2、评分 13-14 分，提示中度危险；3、评分 10-12 分，提示高度危险；4、评分9 分
12、时，提示极度危险；5、当班护士及时完成评估记录；12 分每周评估一次，病情变化时随时评估；13-18 分者根据病情再评估。6、9 分 24 小时内上报护理部。动态观察表：效果日期 Braden 评分 皮肤情况 护理措施 有效 无效 签名记录：1、护理措施记录 A 翻身 B 压疮贴膜 C 气垫床 D 局部软垫 E 水袋 f 涂抹外用药D 其他方法 2、危险发生部位： a 枕部左 b 枕部右 c 耳后左 d 耳后右 e 左肩胛 f 右肩胛 g 左肘部 h 右肘部 i 脊柱 j 骶尾部 k 左外踝 l 右外踝 m 左膝部 n 右膝部 o 左足跟 p 右足跟 q 肛周 r 腹股沟 s 会阴 t 其他
13、护士长签名： 威远县第三人民医院难免压疮申报表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：诊断： 申报人：主要病情：目前皮肤情况：难免压疮申报理由：1.必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(是 否)造成强迫体位的原因：呼吸衰竭 (是 否) 心力衰竭(是 否) 肝功能衰竭(是 否) 肾功能衰竭(是 否) 偏瘫 (是 否) 高位截瘫 (是 否) 骨盆骨折 (是 否) 生命体征不稳定(是 否) 其他： Braden 评分： 分。2.其他条件高龄(70 岁) (是 否)血清蛋白30g/L (是 否)极度消瘦 (是 否)高度水肿 (是 否)大小便失禁 (是 否)合作性 (是 否)其他：当前护理措施：
14、正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕 气垫床 压疮贴 其它: 保持床单平整干燥/无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。 护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。 定时翻身 Q2H，避免局部受压。 加强全身营养。 严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。 其他:皮肤情况有无告知家属：申报日期： 护士长签名：上级主管部门意见：符合难免性压疮申报的条件（是 否 ）签名 日期 压疮转归情况：发生压疮(是 否),如选择“是” ，请描述压疮发生时间,部位,大小,程度发生时间： 发生部位：压疮面积： 压疮程度：主管护士： 护士长： 日期：备注：难免压疮申报条件：必备条件+其他条件 2 项或 2 项以上
15、此表一式二份，填写完成后，必须在 24 小时内报护理部，一份科室存档。 威远县第三人民医院已患压疮评估与护理措施表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 登记号： 入院日期： 填表日期： 诊断： 压疮分级 再评估日期： 再评估日期：压疮动态/转归 压疮动态/转归压疮部位压 疮 范 围 （ 长 cm X 宽cm） 可 疑 深部 组 织损 伤 期不能分 期治愈好转未愈加重新增痊愈好转未愈加重新增底尾椎骨处坐骨处股骨粗隆处（左 右）跟骨处（左 右）足处（左 右）肩胛骨处（左 右）枕骨处其他部位：其他部位：正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等。 保持床单平整干燥/无渣屑。 保持皮肤清洁与干燥。 护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。 定时翻身，避免局部持续受压。 加强全身营养。 严格执行交接班制度，每班评估， 必要时作好记录。 护理措施其他 皮肤情况已告知，病人/家属签名：使用自费的伤口敷料，病人/家属同意签字:负责护士签字
