1、围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识（2014）中华医学会麻术学会会马小静 王伟鹏 王晟 朱斌 刘进（负责人） 保怡华 何绮月 宋海涛（执笔人） 赵晓琴 唐红 葛亚力 魏蔚目 录一、引言二、TEE 检查前评估三、TEE 检查的适应证四、TEE 检查的禁忌证五、患者的准备六、TEE 探头的安全使用七、TEE 检查的操控及术语八、TEE 图像的方位和视角九、TEE 检查切面的标准化十、TEE-Focus 观察与测量的基本内容十一、TEE 标准化切面的参数测量十二、TEE-Focus 循环病理类型的超声形态特征十三、常见心脏病的超声影像特征十四、小结附件：术中 TEE 监测记录单一、引 言围手
2、术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经验和诊疗规范用于诊疗决
3、策。本文针对围手术期 TEE 监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用 TEE 图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。二、TEE 检查前评估1、询问症史 心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。2、查体 心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。3、实验室检查 心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。4、评估病情 麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。5、是否需要行术中 TEE 检查，是否具备 TEE 检查的条件。6、机械通气的重症患者行 TEE 检查需要随时关注通气情况。三、TEE 检查的适应证1、术中出现难以解
4、释的低血压、低血氧、低 CO2 分压，且难以纠正者。2、血流动力学监测，观察前负荷、心肌收缩功能、心肌舒张功能、后负荷。3、循环功能碍，如休克类型的鉴别诊断。4、心源性梗死诊疗决策所需的直接和间接征象。5、急诊手术胸痛的鉴别诊断，如夹层动脉瘤、肺栓塞、心肌梗死的鉴别。6、急诊手术麻醉，需要排除心脏和大血管的并发症，如心脏破裂、主动脉横断等。7、心脏瓣膜功能检查。8、经胸超声检查显像困难，难以明确各种心脏大血管形态和功能异常。四、TEE 检查的禁忌证1、绝对禁忌证：患者拒绝、活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、食管手术后不久。
5、2、相对禁忌证：食管静脉曲张、凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病、咽部脓肿、咽部占位性病变。相对禁忌证需要比较 TEE 检查的收益和相对禁忌证的风险决定是否行 TEE 监测。五、患者的准备1、鉴署（知情）同意书。2、全麻状态下可选择仰卧位和侧卧位。3、检查并清除患者口腔内和食管内活动性异物。4、气管导管固定于患者嘴角一侧，便于探头置入。5、放置探头前胃管负压吸引，以获得清晰的 TEE 图象。6、TEE 探头放置后 5 分钟，检查无活动性出血，再放置鼻咽部温度探头。7、围手术期 TEE 检查时，注意不要影响患者的通气。8、清醒的患者可行口咽部局部局部麻醉，在侧卧位下置入探头。9、除超声心动监测外，还
6、要密切观竂心电图波形、有创动脉 波形、无创血压、血氧饱和度、呼末 CO2 等监测指标，以便及时发现和处理异常状况。六、TEE 探头的安全使用1、检查探头结构是否正常，将探头与超声主机妥善联接，在控制面板上找到探头驱动软件，选择所需检查模式。2、消毒的探头的前端换能面除上超声耦合剂。3、右手持探头管体前 1/3 处，左手中指、食指和大拇指轻提下颌，打开咽腔、轻地将探头送至咽后壁，如遇到阻力，稍前屈探头，通过咽后壁阻力点后，将探头稍向右旋转，用探头细心体会食管开口的位置 ，观察颈部两侧与梨状窝对应部位，使用恰当的手法，尽量轻柔地将 TEE 探 头推送过食管开口。4、TEE 探头置入困难时禁用暴力，
7、必要时使用喉镜、可视喉镜辅助，或者寻求他人帮助。尝试 3 次以上未能成功置入探头，或者在放置过程中发现活动性出血，应考虑放弃使用 TEE 检查。5、成人 TEE 探头建议最低安全体重为 30kg，儿 TEE 探头要求最低安全体重为 5kg，新生儿 TEE 探头用于体重低于 5Kg 的患儿。6、在 TEE 检查过程中要注意检查口咽部有无出血，及时发现和处理相关并发症。7、退出探头时遇到阻力，需要确认探头是否处于前端弯曲状态并被卡锁固定，先解除卡锁，将探头轻柔送入胃内，调直探头后方可重新退出，全麻患者各种保护反射受到抑制，应尽量保护患者。8、 对血液传播性疾病的患者必须用透声性能良好的探头套隔离T
8、EE 探头。七、TEE 检查的操控及术语TEE 图像总的原则是：探头接触患者的位置是图像的顶点，改变探头的位置就是改变 TEE 图像在人体空间内的位置。TEE 探头呈长管状，探头运动受消化道的限制，整体运动只有 8 种，分别是：推进、后退；左转、右转；前屈、后屈；左屈、右屈（图 1）。 1、手握 TEE 探头向食管运端或胃推进称“推进 ”，反之为“后腿”。手握探头朝向患者右侧转动称之为“右转” ，逆时针转动称之为 “左转” 。2、使用操作柄的大轮将探头前端向前弯曲称之为“前屈”，向后弯曲称为“后屈” 。使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“ 右屈” 。3、TEE 探头处
9、于某一个姿态不动时，在探头保持静止的状态下同，可通过手柄上的 2 个圆按按键，调节声平面角度从 0o180o，称为“前旋”，反向调节声平角度从 180o0o，称之为“后旋”。八、TEE 图像的方位和视角超声主机屏幕和出版物的 TEE 图像通常被默认属于室内空间，室内空间的方位和坐标和人体空间不同，造成切面、心脏模型和人体空间之间的联系难以理解和交流，因此，TEE 图像应该遵循二维或三维切面解剖学的原则。将 TEE 图像还原到患者的解剖空间，统一人体模型，心脏模型和超声切面。2D 或是 3D 图像（图 2）都需要定义视角，采取面对心脏模型的视角，有 2 个理由：面对心脏模型与系统解剖学方位一致，
10、便于沟通；面对心脏模型有利于实现从 TEE 到 TTE 的快速切换。以食管中段 4 腔心切面为例，措述探头与图的位置关系理解图像和心脏模型的位置关系（图 3），直观地显示了探头、切面与心脏模型的空间关系。九、TEE 检查切面的标准化围手术期的工作特点决定了 TEE 检查切面必须标准化，自 TEE进入临床，切面标准化工作就没有中断过。1996 年美国订醉医师协会（ASA）和美国超声心动图学会（ASE）一起确立了术中 TEE 监测的20 个标准切面，对全世界术中 TEE 推广培训具有里程碑意义。随后，ASA 和 ASE 每隔 34 年不断更新和增减内容， 2013 年美国心血管麻醉医师协会和美国心脏超声协会共同发表联合声明，将 20 个 TEE 标准切面简化到 11 个（图 4）。在这份专家共识中我们重点介绍切面的采集和临床应用。1、20 个 TEE 检查标准切面（表 1）
