1、11第一章 护理核心制度一、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度1. 处理长期医嘱或临时医嘱者要签全名并记录处理时间，执行者签全名，若有疑问，问清后方可执行。2. 每日查对医嘱后方可打印长期医嘱执行单。3. 医生调整医嘱后，值班护士及时查对各种治疗单，无误后方可执行。4. 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。5. 临时医嘱必须经 2 人核对方可执行，长期 医嘱必须每日
2、查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。（二）服药、注射、处置查对制度1. 服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”，有效确认患者身份后实施操作。三查：服药、注射、处置前查；摆药后查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、药物有效期。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2. 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3. 摆药后必须经第二人核对后方可执行。4. 对易致过敏药物，给药前应询问病人
3、有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶；静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝，袋装液体要检查有无渗液；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5. 发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。6. 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。（三）输血查对制度1. 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，必须经两人核对患者姓名、病案号、血型、肝功，并与患者核实后发那顾客抽血配型。2. 医护人员到输血科取血时与发血者双方必须共同做好“三查八对”。22“三查”：血制品的有效期、血制品的质量以及输血
4、装置是否完好。“八对”：对病人姓名、床号、病案号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血试验 结果、血制品的种类和剂量。3. 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。4. 输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。（四）手术病人查对制度1. 核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告，查对腕条姓名、床号、住院号。把好“四关”：1) 接病人之前，与病房护士查对。2) 进入手术间之前，与巡回护士查
5、对。3) 进入手术间之后，与麻醉医生查对。4) 麻醉之前，与手术医生查对。2. 查对无菌包外 3M 指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。3. 手术物品查对：1) 体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。2) 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。3) 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4. 手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单检验。同时及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。5. 用药与输血应按临床科室的要求进行查对
6、。（五）供应室查对制度1. 包装器械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。2. 器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。3. 发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。4. 收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。（六）饮食查对制度1每日查对医嘱后，以医嘱单为依据，核对病人床号、姓名及饮食的种类。2治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。33二、分级护理制度医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作相应标记。（一）分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病
7、护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1. 密切观察患者的生命体征和病情变化；2. 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;3. 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4. 根据护理相关的健康指导。（二）各级护理对象及要点1. 特级护理适用对象：1) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;2) 重症监护患者;3) 各种复杂或者大手术后的患者;4) 严重创伤或大面积烧伤的患者;5) 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6) 实施连续性肾脏代替治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;7)
8、 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：1) 严密观察患者病情变化，监测生命体征；2) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3) 根据医嘱，准确测量出入量；4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；5) 保持患者的舒适和功能体位；6) 实施床旁交接班。2. 一级护理适用对象：1) 病情趋向稳定的重症患者；2) 手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；443) 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4) 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点:1) 每小时巡视患者，观察患者病情变化；2) 根据患者病情，测量生命体
9、征；3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5) 提供护理相关的健康指导。3二级护理适用对象： 1) 病情稳定，仍需卧床的患者；2) 生活部分自理的患者。护理要点：1) 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2) 根据患者病情，测量生命体征；3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4) 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5) 提供护理相关的健康指导。4. 三级护理适用对象：1) 生活完全自理且病情稳定的患者；2) 生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：1) 每 3 小时巡视患
10、者，观察患者病情变化；2) 根据患者病情，测量生命体征；3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4) 提供护理相关的健康指导。5. 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。55附：分级护理标识为了加强分级护理管理，特制定统一标识（彩色圆形胶贴） ，并在一览牌与床头牌醒目标识：红色 一级护理，黄色 二级护理；绿色 三级护理；蓝色 特级护理。主班护士每日根据医嘱查对分级护理标识。三、交接班制度(一) 护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。(二) 值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病室环境，为下一班做好
11、必要准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。接班者提前 15 分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未清楚之前，交班者不得离开岗位。(三) 接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；交班后发现问题，则由接班者负责。(四) 各种交接班均应进行床旁、口头及书面接班。(五) 交班种类。1. 集体交接班：1) 早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。2) 护士长布置本周、本日重点并讲评上周工作，时间一般不超过 15 分钟。2. 各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。
12、(六) 交接班内容(一) 交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。(二) 重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况;有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。(三) 医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。(四) 急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。(五) 交接班者共同巡查病房是否整洁、安静、安全、舒适。66(七) 转科病人交接班制度1. 交班护士应告知患儿及家长，做好解释工作，同时通知接收
13、科室根据患儿病情做好接收准备。2. 完善各种执行单、护理记录，归整病历转至接收科室。3. 交班科室的医生和护士应选择合适转运工具共同将患儿护送至接收科室，转科途中加强观察和保护。4. 如实填写转科交接班记录单，交接双方根据记录单内容，在床旁为患儿及家长介绍接收护士，共同评估、查对患儿：1) 姓名、诊断、住院号、转出科室、转入科室、转科时间；2) 确认导管、皮肤粘膜、药物、病人状态等情况；3) 输液通道：如当时未输液，与接收护士一起检查是否通畅。交接完毕，双方在转科交接班记录单签字，以利责任分明。5. 交班护士协助接收科室护士安置好患儿及家长后，收拾用物可离开科室。附一：床头交接班流程(一) 交
14、班与接班者按时共同到病房交接班。(二) 新入院及一般病人交接班流程：1. 交接入院时间、病人主诉、夜间病情变化及睡眠情况；2. 饮食、睡眠等一般情况；3. 专科病情交待及特殊检查前准备工作。(三) 卧床病人交接流程：1. 饮食、睡眠等一般情况；2. 专科病情及注意问题；3. 基础护理：1) 肺部听诊：接班者听诊肺部呼吸音、体疗。2) 皮肤护理交接。3) 六洁、四无。4) 留置针情况。5) 交接完毕用快速手消液消毒双手。(四) 当日手术患者交接流程：交班者交待患者回病房的时间、手术中大概的情况、意识及生命体征、体位要求、手术伤口辅料情况及引流情况，患者是否排尿，皮肤完整性等。(五) 次日手术患者
15、交接流程：术前准备是否完善，下一步需要做的工作。(六) 危重患者交接流程：771. 患者的生命体征、血氧饱和度；2. 本班病情变化及特殊治疗；3. 各种管道如胃管、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间；负压引流是否有负压；引流液的量、颜色、性质、是否倾倒。4. 刀口敷料有无渗出，是否更换及疼痛情况；5. 吸氧流量及吸痰频率，痰液性质，接班者肺部听诊体疗；6. 患者的口腔是否清洁及皮肤是否完整；7. 床单位是否平整，卧位是否舒适等；8. 输液是否通畅，输注何种药物，注射部位有无外渗，穿刺时间。附二：危重病人转科护理交接流程(一) 转出科室工作流程 转出通知：危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接
16、诊准备，告知病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。转出前准备：1 病情评估并记录：意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、引流量等；2 根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施；3 根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等；4 电话通知电梯等候；5 将病人私人物品交其家属，贵重物品清点签字。转运：1 将病人移至平车，不易搬动者直接用病床转运；2 由主管医生及护士共同护送病人至转入科室；3 转运途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气供给，途中根据医嘱静脉用药并保持通路通畅。(二) 转入科室工作流程1 值班护士或护士长接电话时问清病人的姓名、年龄、目前病情
17、、诊断、特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、呼吸机、除颤仪、微量泵等。2 按需求做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。(三) 共同交接流程要求交接双方共同完成，责任共担1 平稳搬运病人至病床上，如病情变化不易搬动者应在原转运床上共同参与抢救；2 根据病情安置病人体位，需要约束时与病人家属沟通。3 连接心电监护仪、血氧饱和度、测量生命体征，共同观察交接；884 根据病情及时进行各种抢救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、应用呼吸机等；5 交接气管插管、气管切开、各种引流管、导尿管、鼻饲管等；6 交接病人基础护理内容：肺部听诊、各种治疗、药品、静脉留置针、皮肤完整性、卫生处置、饮食状况等；
18、7 交接病人姓名、年龄、病情、诊断、手术名称、治疗及抢救经过、护理措施及主要阳性检查结果等；8 填写护理交接记录单，交接双方认可后签字；9 交接病历及特殊检查资料等，清点整理物品，交接完毕。99无菌操作制度(一) 在执行无菌操作时，必须明确操作环境中的无菌区和非无菌区。(二) 执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。(三) 夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。(四) 进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或越过无菌区取物。(五) 无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久，无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌包一经打开即不能视为绝对
19、无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。(六) 无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查包或容器是否过期，其中用物是否适量。(七) 盛放消毒液的容器每周消毒 2 次。高压灭菌后干保存的无菌持物钳，一经打开要注明日期时间，使用放置不超过 4 小时，无菌纱布筒打开使用后，放置 24 小时后更换。1010五、消毒隔离制度(一) 严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：1. 凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2. 凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3. 各种用于注射、穿刺、采血等有创性操作的医疗
20、器具必须“一人一用一灭菌”。4. 一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。(二) 加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1. 按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2. 各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3. 护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。(三) 护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1. 制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2. 消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。
