1、 1 附表 1： 医疗机构监督检查标准 （ 依法执业管理 ） 单位名称： 检查时间： 检查人： 法人签字： 项 目 检查 内容 基本标准 检查方法 检查情况记录 备 注 依法执业管理 医疗机构执业许可证 医疗机构执业许可证悬挂在醒目位置。 现场查看 执业许可证必须在有效期内是（ ）否（ ），并按期校验是（ ）否（ ）。 现场核对 对变更事项应及时进行变更，机构名称（ ）、地址（ ）、诊疗科目（ ）、法定代表人（ ）、 主要负责人（ ）、床位（ ）等登记项目与实际情况一致。是（ ）否（ ） 现场核对 执业范围 医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致，无超范围执业。 现场查看科室设置情况
2、,并与医疗机构执业许可证核对 医疗机构名称 按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章（ ）、牌匾（ ）以及医疗文书（ ）的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，是（ ）否（ ），内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）是（ ）否（ ）。 现场查看，并与核准登记项目核对 人员资质 执业人员按相关法律法规取得相应资质。 抽查 在岗执业人员 ， 认真 核对医师执业证书、护士执业证书 等资质 科室管理情况 科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。 现场查看医疗美容、皮肤科等重点科室 医疗文书 处方、病历是否书写规范 抽查近一个月门诊处方 50份和住院病历 10 份 医疗广告发
3、布 发布医疗广告必须取得医疗广告审查证明有（ ）无（ ），广告内容应符合规定是（ ）否（ ）。 根据广告监测情况 医师外出会诊 医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管 理档案。 查有无经卫生行政部门备案档案，并抽查 5 名医师进行询问、核对 2 附表 2： 医疗机构监督检查标准 （医疗废物处置） 单位名称： 检查时间： 检查人： 法人签字： 项目 检 查 要 点 检 查 结 果 检查记录 医疗 废物 管理 规章 制度 及执 行情 况的 检查 医疗 废物 管理 制度 是否建立健全医疗废物管理责任有关书面资料（责任主要指单位第一责任人、部门责任人、有关环节工作的专职责任人对医疗
4、 废物管理或处置的责任规定） 是（ ）否（ ） 是否建立医疗废物分类收集、内部转运、暂时贮存、处置、交接登记等工作的管理制度（查书面资料） 分类收集：是（ ）否（ ） 内部转运：是（ ）否（ ） 暂时贮存：是（ ）否（ ） 处 置：是（ ）否（ ） 交接登记：是（ ）否（ ） 培训 是否对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训（查书面记录）。 是（ ）否（ ） 监控 是否设置 负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员（查书面资料） 是（ ）否（ ） 自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置
5、设施的污染防治和卫生效果进行检测、评价，并将检查、评价效果存档、报告（查书面资料）。 是（ ）否（ ） 周期： 对医疗废物管理和处置工作是否实施督查、考核和责任追究制度（查书面资料） 是（ ）否（ ） 医疗废物分类收集（注射室、口腔、手术、 化验室、产科等） 是否设置专门的分类收集点；设置的分类收集点是否做到相对独立 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 设置的收集地点是否标明收集医疗废物类别的文字说明或示意图 是（ ）否（ ） 是否全部使用专用包装袋（盒）分类收集医疗废物，是否有医疗废物警示标识 专用包装：是（ ）否（ ） 警示标识：是（ ）否（ ） 专用包装物（容器）是否有中文标识（医疗废物
6、产生单位、生产日期、类别及需要的特别说明等） 是（ ）否（ ） 不同类别的医疗废物是否有混合收集的情况；部门内的地面上是否有丢弃的医疗废物 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 在操作台以外的场 所是否存在未及时收集整理的医疗废物 是（ ）否（ ） 医疗废物 登 记 医疗废物登记表格基本项目是否齐全，填写内容是否缺项（来源、种类、重量或者数量、交接时间、去向、经办人签名等项目） 基本项目：是（ ）否（ ） 填写内容：齐（ ）缺（ ） 医疗废物 运 送 是否将医疗废物包装物载于周转箱（桶）或封闭容器中转运 是（ ）否（ ） 运送医疗废物容器或工具上是否印有医疗废物警示标识或文字说明 是（ ）否（
7、） 医疗废物 运 送 运送医疗废物的时 间和路线是否按要求做出具体规定（查书面资料） 是（ ）否（ ） 是否在运送过程中丢弃医疗废物，定点倾倒、堆放医废或者将医废混入其它废物和生活垃圾 是（ ）否（ ） 使用后的医疗废物运送工具是否在指定的地点消毒和清洁（查书面记录） 是（ ）否（ ） 3 附表 2： （续） 医疗机构监督检查标准 （医疗废物处置） 单位名称： 检查时间： 检查人： 法人签字： 项目 检 查 要 点 检 查 结 果 检查记录 医 疗 废 物 暂 时 存 储 暂存设备设施 是否远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存入场所（区） 是（ ）否（ ） 是否有严密的封闭措施（不上
8、锁、可开启的窗未安装铁栅栏、有洞穴、半墙等均为不严密） 是（ ）否（ ） 是否有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施（缝隙较大，直通外界、可开启窗未装窗纱等） 是（ ）否（ ） 是否不易清洁和消毒（墙面、地面不光滑平整，缝隙多、线路暴路多） 是（ ）否（ ） 是否设有医疗废物警示标识 和“禁止吸咽、饮食”的警示标识 是（ ）否（ ） 暂存 场地 医疗废物暂贮存管理人员不在现场时，暂贮存设施的门是否上锁 是（ ）否（ ） 暂贮存的医疗废物是否按类别堆放；暂贮存的医疗废物包装袋是否有破损 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 暂时贮存的医疗废物包装袋是否系上标签；查三袋医疗废物所系标签，填写内容是否完整 是（
9、）否（ ） 是（ ）否（ ） 暂时贮存的医疗废物是否使用专用包装袋包装；暂时贮存设施内是否有苍蝇、蟑螂和鼠粪等 是（ ）否 （ ） 是（ ）否（ ） 暂时贮存设施地面、墙面和有关设备污垢是否较严重；暂时贮存的医疗废物是否超过 48 小时 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 暂时贮存的病理性医疗废物是否采取低温贮存或防腐措施 是（ ）否（ ） 医 疗 废 物 处 置 是否将暂存的全部医疗废物交接给有资质的集中处置单位处置 是（ ）否（ ） 危险废物转移联单填写内容是否有漏缺，双方签收是否有漏缺 是（ ）否（ ） 对暂存医疗废物是否实行登记制度，记录是否保存三年 是（ ）否（ ） 对暂存医疗废物是
10、否漏登或登记不完整 是（ ）否（ ） 作业人员在对医疗废物处置时，未穿戴工作衣帽、靴、口罩、手套等防护用品 是（ ）否（ ） 对收治的传染病病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾是否按照医疗废物进行管理和处置 是（ ）否（ ） 对含有病原体的培养基、标本和菌种保存液等高危险医疗废物是否实施灭活处理 是（ ）否（ ） 是否按照规定对污水、传染病病人或者疑似传染病人的排泄物进行严格消毒； 或者未达到国家规定的排放标准 ，排入医疗卫生机构的污水处理系统 是（ ）否（ ） 职业卫生防护措施和应急处理措施 是否对从事医疗废物分类收集、运送、暂贮存、处置的工作人员进行职业卫生安全防护（防护用品配备和使用情况及
11、健康监护和预防接种资料）。 是（ ）否（ ） 发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构是否有应急方案。 是（ ）否（ ） 4 附表 3： 医疗机构监督检查标准 （医院感染控制） 单位： 检查时间： 检查人员： 法人签 字： 检查项目 检 查 要 点 检 查 结 果 检查记录 组织管 理 1、 按要求配备医院感染管理人员（查文件）。 2、 建立消毒管理制度（查制度）。 3、 感染性疾病病人就诊流程（查流程图或文字）。 4、 医院工作人员医院感染知识培训（培训资料及相关记录）。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 医疗消毒监 督 1、 使用中消毒剂定期更换（
12、每周更换 2次），消毒剂容器应清洗，加盖，并标明产品名称、更换日期；使用中消毒剂监测记录（生物监测：消毒剂每季度 一次，灭菌剂每月监测一次）。 2、 医务人员手卫生监测记录（每月监测一次）。 3、 医院空气、物表消毒，并有监测记录（每月监测一次）。 4、 紫外线灯照射强度监测记录（照射强度监测每半年一次）。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 医院感染控 制 1、 是否有医院感染事件应急预案（查文件）。 2、 对购进的消毒剂、消毒器械是否索取两证（卫生许可证、产品批准文件）。 3、 卫生许可证、产品批准文件是否在有效期范围
13、。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 预检分 诊 1、 预检分诊处有无醒目标志。 2、 预检分诊处是否按要求测量病人体温。 3、 医护人员是否清楚非感染性疾病与感染性疾病病人分诊流程（随机询问） 有（ ）无（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 发热门 诊 1、 是否有醒目标志。 2、 是否相对独立，选址是否合理。 3、 污染、半污染和清洁区划分是否明确。 4、 是否设有专用诊室。 5、 是否设有专用厕所。 6、 化验是否独立。 7、 挂号、取药是否与普通门诊分开。 8、 是否有专用 X 光室 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）是（
14、）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）有（ ）无（ ） 5 附表 3： (续 ) 医疗机构监督检查标准 （医院感染控制） 单位： 检查时间： 检查人员： 法人签字： 检查项目 检 查 要 点 检 查 结 果 检查记录 肠 道 门 诊 1、 是否有醒目标志。 2、 是否设置独立的候诊区。 3、 污染、半污染和清洁区划分是否明确。 4、 是否高能专用诊室。 5、 是否设有专用厕所。 6、 化 验是否独立。 7、 挂号、取药是否与普通门诊分开。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 消 毒 供 应 室 1、 三
15、区（污染区、清洁区、无菌区）分布是否合理。 2、 人流、物流是否能做到由污到洁限制通过。 3、 物品消毒、洗涤、灭菌标志和日期。 4、 灭菌合格物品有无灭菌标志和日期。 5、 供应室医疗器械、医疗用品消毒、灭菌效果监测记录。（工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验。生 物监测每月进行）。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 口 腔 科 1、 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗消毒区域是否分开。 2、 必须消毒的口腔诊疗器械是否做到一人一用一消毒。 3、 必须灭菌的口腔诊疗器械是否做到一人一用一灭菌。
16、 4、 器械人消毒灭菌程序是否符合规定要求（去污染一清洗一消毒灭菌）。 5、 医务人员个人防护是否符合规定要求（戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜）。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）是（ ）否 （ ） 是（ ）否（ ） 6 附表 4： 医疗机构监督检查标准 （ 放射诊疗安全 ） 单位： 检查时间： 检查人员： 法人签字： 医疗机构名称 地 址 邮政编码 负 责 人 放射防护 主管科室 联 系 人 办公电话 手 机 一、机构基本情况检查项目 序号 检 查 项 目 备注 1、 医疗机构执业许可证 许可证： 有 无 登记科目 ：有 无 2、 1、 放射诊疗许可证证号： 发 证 日
17、期： 校 验 时 间： 年 月 超许可范围开展放射诊疗工作 有 无 2、放射工作人员证：从事放射工作人数（ ），有证数（ ） 3、 安全防护专（兼）职人员姓名： 4、 放射防护管理制度： 1、关于设立职业病防治领导小组 的通知（放射防护管理组织）及职责（可共一份文件） 有 无 2、 放射防护安全管理制度 有 无 3、 放射科放射诊断质量控制制度 有 无 4、 放射医、技师岗位职责 有 无 5、 放射科操作规程 有 无 6、放射人员职业健康监护管理制度 有 无 7、放射事故报告制度 有 无 8、放射事故应急救援预案 有 无 5、 放射卫生防护档案：有 无 内容： 6、 放射诊疗工作人员个人健康监
18、护档案 有 无 7、 放射诊疗工作人员个人剂量档案 有 无 8、 放射工作人员放射防护知识培训档案 有 无 7 附表 4： （续） 医疗机构监督检查标准 （ 放射诊疗安全 ） 单位： 检查时间： 检查人员： 法人签字： 二、现场检查项目 序号 检查内容 检查结果 9 现使用放射 诊疗 设备 台数 、 类型、型号 台数 台 类型 型号 10 放射工作人员体检情况 应参加人数： 已参加人数： 未参加原因： 11 放射工作人员教育培训情况 应参加人数： 已参加人数： 未参加原因： 12 放射工作人员配戴上人剂量计情况 应佩戴人数： 已佩戴人数： 是否有不正确使用记录： 13 放射工作人员防护用品配备
19、情况 有 无 防护用品： 14 受检者个人防护用品配备情况 （两套） 1、防护帽 有 无 2、防 护围脖 有 无 3、防护性腺 有 无 4、活动搭片 有 无 15 控制区设置工作状态指示灯情况 有无 规范 使用情况 16 放射诊疗场所设置电离辐射警告标示情况 有无 规范 使用情况 17 机房内设置通风设施 有无 使用情况 18 机房面积：单管头 100mAX 射线机房面积不得小于 24M2，双管头 X 射线机房面积不得小于36M2。 合 格 不合格 19 放射诊疗工作场所防护检测情况 （查本年度检测报告） 合格 不合格 检测单位： 检测报告号： 20 CT 设备性能检测情况 合格 不合格 8
20、附表 5： 医疗机构监督检查标准 （ 传染病疫情管理 ） 单位： 检查时间： 检查人员： 法人签字： 检 查 项 目 检 查 要 点 检 查 情 况 检查记录 疫情报告管理组织情况 查看建立管理组织文件和发布时间和 部门组成及人员名单 相关文件：有（ ）无（ ） 发布时间：（ ）年 疫情报告相关制度执行情况 检查有无疫情报告工作流程、自查及奖惩等工作制度，查看有无相关记录 疫情报告记录：有（ ）无（ ） 自查记录： 有（ ）无（ ） 奖惩记录： 有（ ）无（ ） 疫情报告培训情况 查看近 1-2 年培训资料和记录，培训的时间和频次，以及师资来源，抽查一定数量的医护技人员，考察相关知识点（考查知
21、识点见附表 14）。 培训资料：有（ ）无（ ） 最近一次培训时间： 培训频次： 次 /年 师资 来源：本单位（ ）外单位（ ） 人员考核合格率： % 门诊日志完整性 查看一周内的门诊日志，门诊传染病登记簿和化验登记薄登记项目是否齐全，登记内容是否完整 项目齐全：是（ ）否（ ） 内容完整：是（ ）否（ ） 登记完整与门诊量相符 县级以上的医院查门诊日志与挂号量的吻合情况，县级以下可查与挂号量或处方笺的吻合情况 基数符合：是（ ）否（ ） 传染病报告登记的完整性和一致性 随机抽查近 1-2 个月门诊部内、儿、妇、皮肤等科门诊日志和传染病、肠道、肝炎专科门诊日志，以及化验室化验登记簿上的 10-
22、20 份传染病病例。随机油查近 1-2 月住院部一定数量内、儿、传、妇等科住院病历或全部出入院登记。在保健科核查传染病报告登记卡、登记薄和网络直报系统。 登记完整：是（ ）否（ ） 内容一致：是（ ）否（ ） 传染病疫情迟报、漏报情况 检查病例数（ ）迟报病例数（ ） 检查病例数（ ）漏报病例数（ ） 网络直报系统的日常运行情况 是否实现传染病疫情网络直报，有直报专用电脑，能 24 小时上网。检查时能打开直报系统，操作熟练（如不能打开直报系统，注明原因） 专用电脑：有（ ）无（ ） 直报网络能 登入：是（ ）否（ ） 9 附表 6： 医疗机构监督检查标准 （ 内镜消毒与灭菌 ） 单位： 检查时
23、间： 检查人员： 法人签字： 项目 检 查 要 点 检查结果 检查记录 内镜清洗 诊疗环境 1、内镜的清洗消毒（或灭菌）与诊疗工作分开，分设单独的清洗消毒（或灭菌）室和内镜诊疗室。 2、不同部位内镜的清洗消毒（或灭菌）工作的设备分开。 3、上消化道、下消化道内镜的诊疗工作分室，或分时间段进行。 是（ ）否（ ） 是（ ）否 （ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 消毒或灭菌时间 4、内镜及附件清洗应使用流动水，沥干水份后再消毒。消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。 5、工作人员清洗 消毒内镜时，穿戴防护用品。 6、具有相应的清洗消毒（或灭菌）设备及清洗消毒（或灭菌）剂。
24、7、内镜的消毒（或灭菌）时间是否达到相关规范要求 8、内镜清洗消毒（或灭菌）登记。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 消毒剂及监测 9、消毒剂浓度每日监测并做好记录 。 是（ ）否（ ） 10、使用中消毒剂的浓度是否符合要求。 是（ ）否（ ） 消毒或灭菌效果检测 11、对要求消毒的内镜每季度进行生物学监测。 是（ ）否（ ） 12、对要求灭菌的内镜每月进行生物学监测。 是（ ）否（ ） 注：消毒对象： 喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等进入人体消 化道、呼吸道与粘膜接触的内镜。 消毒时间： 胃镜、肠镜、十二指肠镜用
25、 2%碱性戊二醛浸泡 不少于 10 分钟；支气管镜浸泡不少于 20 分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不 少于 45 分钟。当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等采用 2%碱性戊二醛消毒时，消毒浸泡 30 分钟。 灭菌对象： 腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等进入人体无菌组织、器官或者经外 科切口进入人体无菌腔室的内镜、附件及活检钳、高频电刀等穿破粘膜的内镜附件。 灭菌时间： 2%碱性戊二醛浸泡 10 小时。“消毒灭菌作用时间”根据内镜数量和日接诊人次估算，并与相应消毒灭菌方法要求作用时间比较 10 附表 7： “两非”及 “控比”制度执行情况 执法
26、 检查 表 单位： 检查时间： 检查人： 当事人： 法人签字： 项 目 内 容 检查结果 B 超管理 管理制度 有（ ），无（ ） 警示牌 有（ ），无（ ） 签订控比责任书 是（ ），否（ ） 2013 年 10 月 1 日以来 开展 B 超孕检情况 1、检查例数 人次； 2、有计生部门准许检查证明 人次； 3、有医生申请单 人次； 4、有三方四人签字 人次。 B 超仪管理 是否有旧的现未使用的 B 超仪。有 （ ） ， 去向 ；无（ ）。 终止妊娠管理 管理制度 有（ ），无（ ） 警示牌 有（ ），无（ ） 签订控比责任书 是（ ），否（ ） 2013 年 10 月 1 日以来 开展流产
27、手术情况 1、人流例数 ，引产例数 ； 2、有计生部门准许证明例数 ； 3、有手术登记档案例数 。 终止妊娠 药品管理 管理制度 有（ ），无（ ） 警示牌 有 （ ），无（ ） 签订控比责任书 是（ ），否（ ） 2013 年 10 月 1 日以来 药品销售使用情况 1、专人 ，专柜 ，专帐 ，专用登记本 ； 2、详细记载孕妇情况：是（ ），否（ ）； 3、留存医生处方：是（ ），否（ ）。 接生管理 管理制度 有（ ），无（ ） 警示牌 有（ ），无（ ） 签订控比责任书 是（ ），否（ ） 2013 年 10 月 1 日以来 接生情况 1、使用规范的分娩登记簿。是（ ），否（ ）； 2、如实登记孕产妇及其配偶有关情况。共出生 例 、登记 例、登记不全 例； 3、新生儿死亡的，有婴儿死亡证明存根。是（ ），否（ ）。
