1、急性脑卒中,第四节,按病理性质分：1.缺血性卒中（脑梗死）,脑血栓脑栓塞腔隙性,2.出血性卒中,脑出血蛛网膜下腔出血,3.混合性卒中,脑出血的诊断,一、定因诊断：（一）外伤性脑出血 （二）原发性（自发性）脑出血 1.高血压性脑出血（占80）2.动脉瘤、血管畸形出血（青年）3.脑瘤卒中4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物,二、定位诊断（临床）,80在大脑半球，20在小脑、脑干。好发部位为：壳核 55丘脑 10尾状核头部 5脑叶 10中桥脑 10小脑 10,壳核出血最常见突然昏迷偏瘫痪尿便失禁眼斜看呼吸迫促脉搏慢颜面潮红皮多汗腰穿血性可诊断CT即刻明确诊断,壳核出血,丘脑出血,桥（中）脑出血病情险，高
2、烧昏迷四肢瘫（占脑干出血的80）,小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震,脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，面红气粗瞳孔小，十之八九不易好,脑出血诊断要点 1.常于体力活动或情绪激动时发病。 2.发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。 3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 4.多有高血压病史。 5.CT应作为首选检查。 6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高（80）。,蛛网膜下腔出血,主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起 诊断要点： 1.发病急骤。 2.常伴剧烈头痛、呕吐。 3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。 4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局
3、灶体征。 5.腰穿脑脊液呈血性。 6.CT应作为首选检查。 7.全脑血管造影可帮助明确病因。,脑梗死诊断,脑梗死是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的75）临床常见的有： 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死（1.5cm以下）,二、脑梗死的诊断要点,1.脑血栓形成（1）常于安静状态下发病。（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4）一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍。（5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征。（6）应作CT或MR
4、I检查。（7）腰穿脑脊液一般不应含血。,2.脑栓塞,（1）多为急骤发病。（2）多数无前驱症状。（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。（5）腰穿脑脊液一般不含血。（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。,脑卒中的鉴别诊断总结,续下表,影像诊断检查,CT是最重要、最有用的首项检查。尽可能早做以排除出血性卒中。CT对颅内出血的敏感度高达100%，对蛛网膜下腔出血可达95%。急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。,紧急处理,急重型1. 保证气道通畅不缺氧2. 血压、血容量稳定。3. 处理急性颅高压4. 送
5、检查CT轻型 24小时后CT；观察、对症,脑水肿、颅高压严重程度评估,意识障碍程度CT：脑水肿表现；脑室受压、中线移位程度；有无脑疝脱水降颅压试验治疗,脱水和降压治疗要慎重。,脱水降颅压治疗规范,适应证：有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压征或有明显意识障碍者；CT证实有较大病灶并有水肿或占位效应者 禁忌证：伴有低血压、低血容量；严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。,实施方法(视严重程度选用),（1）20%甘露醇125ml 250ml q6h24h 快速滴入；（2）速尿40mg q6hq24h 静注。可交替使用。,TIA（短暂脑缺血发作）治疗,（一）控制危险因素（二）药物治疗 1、抗血小板聚集药
6、物 阿司匹林：,推荐剂量为50300mg/d,2、TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。,脑梗死治疗,在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。应特别注意血压的调控，血压控制在患者原来血压稍高的水平。,重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。,抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。,中药治疗 动物实验
7、已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。,神经保护剂：目前常用的有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢。 高压氧亦可使用。,外科治疗：脑疝者去骨瓣减压。血管内介入治疗康复治疗,脑出血治疗,（一）急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅,（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或
8、有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲。（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。,2、调控血压 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗,（2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不
9、必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。,（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。,3、降低颅内压 颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖等，可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。注意尿量、血电解质平衡及心肾功能。,4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。,（二）手术治疗,手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。,蛛网膜下腔出血治疗,1、保持生命体征稳定：,2、降低颅内压,3、纠正水、电解质平衡紊乱,4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药,5、防治再出血 1、安静休息。 2、调控血压。,6、防治脑动脉痉挛及脑缺血,
