1、郑州大桥医院社区卫生服务中心慢性病管理制度1、每个社区卫生服务中心均应成立慢病管理科，由全科主任兼任主任，全面负责所在中心的慢病管理工作，设慢病管理专干一名，具体负责本中心的慢病管理工作，根据国家基本公共卫生服务规范（2011 版） 规定，按照疾控中心慢病科和我院有关慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。2、管理率：1、高血压：35%(国家卫计委 38%)；应管理病人数服务人口79%24.9%35%。2、糖尿病：35%(国家卫计委 25%)；应管理病人数服务人口79%9.21%35%。3、严重精神障碍：按上级要求予以管理。4、管理率以上级卫生主管部门颁布的标准为准。三、筛查和建档（一）在为本辖
2、区居民提供诊疗、健康体检、健康教育、义诊咨询、上门建档、随访等服务时，应做好高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的筛查、登记、报告工作。（二）对患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的本辖区居民，在义诊登记表中做好登记工作，并认真进行体格检查。（三）登陆郑州市基层医疗机构综合业务平台 （新益华系统）进行查询，为尚未管理的慢病患者建立居民健康档案及慢病档案，纳入慢病管理；已建立慢病档案的，对其个人及家庭档案予以更新，并作为一次随访。（五）围保科、儿保科、中医科发现的辖区内慢病居民，应让居民到全科团队办理慢病管理
3、手续。四、慢病随访（一）高血压和糖尿病随访1、对病情控制满意的高血压和糖尿病患者，至少每 3 个月随访 1 次，每年至少应做到1-4 次面对面随访。2、对第一次出现病情控制不满意， （即收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90mmHg；空腹血糖空腹血糖值7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。3、对连续两次出现病情控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其住院或转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（二）严重精神障碍管理1、对严重精神障碍患者必须填写严重精神障
4、碍患者个人信息补充表 。2、必须与监护人签订知情同意书 。3、对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中：危险性评估分为 6 级：0 级：无符合以下 15 级中的任何行为。1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀。5 级：任何
5、场合持管制性危险武器针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。4、分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。病情不稳定患者。若危险性为 35 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。病情基本稳定患者。若危险性为 12 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴
6、有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察 2 周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。病情稳定患者。若危险性为 0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和
7、帮助。根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 规定、按照上级卫生行政主管部门和郑州大桥医院要求，按时为严重精神障碍患者完成规定体检。5、对本辖区内的心肌梗死型冠心病、脑卒中、恶性肿瘤患者，按照疾控中心慢病科要求进行登记和上报。（三）认真、规范填写慢病随访表和随访小结1、每次随访均应填写慢病随访表和书写随访小结 。2、 慢病随访表填写规范、完整（没有空项、缺项)。3、 随访小结内容：简要记录上次随访至此次随访期间，患者的基本病情变化、治疗情况、存在问题以及指导或处理意见。 五、对慢病随访表填写质量进行分级管理按照国家基本公共卫生服务规范要求，逐项详细询问、完成规定的体检，规范填写慢病随访
8、表 ，每随访 1 次书写 1 次随访小结 ，按照填写质量，把慢病随访表分为甲、乙、丙三级：1、甲级：按要求做到及时随访（在应随访日前 10 日、后 5 日内完成随访） ， 慢病随访表及随访小结书写规范，完整、没有缺项，符合医学逻辑，每个中心只能选择用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色） ，字迹清晰可辨，随访者签全名。甲级率90%。2、乙级：按要求做到及时随访（在应随访日前 10 日、后 5 日内完成随访） ， 慢病随访表及随访小结书写比较规范，但不完整、有缺项5 处/份；符合医学逻辑，用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色） ，字迹清晰可辨，随访者签全名。3、丙级：未按要求做到及时随访（在应随访日前 10
9、日、后 5 日内完成随访） ；慢病随访表及随访小结书写不规范，不完整、有缺项5 处/份；随访内容出现医学逻辑错误；使用两种及以上颜色的笔书写；字迹潦草无法辨认；不签全名或无签名者。杜绝出现丙级。六、按照全科团队工作标准要求，组织“慢病自我管理小组活动”（一）每个中心每两个月组织一次慢病自我管理小组活动；（二）做好活动记录（包括活动主题、参与人员签字、图片等） 。七、落实全科团队责任制分级管理制度（一）按照郑州大桥医院全科团队责任制分级管理暂行规定 ，应把中心所有全科团队医护人员分为三级慢性病管理人员。（二）除三级责任医师外，全科团队所有人员都要参与慢病筛查、建档、随访、随访表填写和录入等日常慢
10、病管理工作。（三）一级和二级医护人员均应承担自己所管辖社区/院落公卫工作任务，二级医师应及时解决一级人员在工作中遇到的较复杂疑难问题。（四）三级医师应及时解决一二级人员解决不了的复杂疑难问题。（五）一级、二级人员在慢病管理中遇到复杂疑难技术问题时，应及时邀请上级医师指导或会诊；上级医师接到邀请后，应在 3 日内予以解决。（六）凡邀请上级指导或会诊的，均应填写 慢性病分级管理记录表 。该表由一级人员保管，附于随访表后。八、落实慢性病患者分级管理制度（一）慢性病分级标准1、一级慢性病：（1）高血压或糖尿病：血压、血糖稳定，控制在正常水平，无并发症，无药物不良反应；（2）严重精神障碍：病情控制满意，
11、无自伤或伤人倾向，无药物不良反应。2、二级慢性病：（1）高血压：血压波动在 1 级高血压 （140159/9099mmHg）和 2 级高血压（160179/100109mmHg）水平，经过积极的生活干预和调整药物仍不能控制在正常水平，无并发症；或血压控制在正常水平，但出现轻微药物不良反应。（2）糖尿病：血糖控制不满意，经过积极的饮食、运动和调整药物仍不能控制在正常水平，无并发症；或血糖控制在正常水平，但出现轻微药物不良反应。（3）严重精神障碍：病情控制不理想，发现有轻微的自伤或伤人倾向，或出现轻微药物不良反应。3、三级慢性病：（1）高血压：血压达 3 级高血压（180/110mmHg）水平；或血压水平在 2 级以下，但出现并发症，或发生严重药物不良反应。（2）糖尿病：血糖控制不满意，经过积极的饮食、运动和调整药物指导仍然不能达到理想水平；或出现并发症；或发生严重药物不良反应。（3）严重精神障碍：病情控制不理想，出现明显的自伤或伤人倾向。（二）实行慢性病分级管理1、一级慢性病患者由一级或二级人员随访。2、二级以上慢性病患者，应邀请二级以上医师会诊，给出下一步的诊疗方案，必要时住院或转院治疗，并填写慢性病分级管理记录表 。八、 慢病随访表和随访小结纸质档案完成 4 次随访后存放于患者本人的居民档案中，填满一张，归档一张。 郑州大桥医院社区科2014 年 12 月 31 日
