1、 德江县堰塘乡卫生院病 历姓名：安正维 性别：女 科别：内科 合医号：06030900331姓 名：安正维 性 别：女年 龄：43 岁籍 贯：贵州德江民 族：土家族婚 姻：已婚工作单位：无职 业：务农住 址：堰塘乡先锋村屋基坎组入院日期：2013 年 3 月 23 日记录日期：2013 年 3 月 23 日病史叙述：本人（可靠）主 诉：咽部不适、声音沙哑半年，加重 1 月。 现病史：半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，经治疗后无咳嗽、咳痰，随后容易感冒，咽喉不适，声音沙哑，无气促，乏力、纳差，无头昏、头痛，畏寒、发热。无盗汗、无咯血，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐。渐 1 月来感上述症状加重，并前往
2、重庆 XX医院检查为“慢性咽喉炎” ，遂返回家后前往我院诊治，门诊以“慢性咽喉炎”收入我科。病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无异常。既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无手术、外伤史；无食物、药物过敏史；预防接种史不详，无输血史。个人史：出生于原籍，近来未到其他地区久居，无毒物及放射性接触史，饮食无特殊，无烟酒嗜好。 月经、婚姻、生育史：14 4-9/24-28 末次月经 2013-03-09 无痛经。 23 岁结婚，生育子 2 人，爱人及子均健在。家族史：其他成员均体健，否认有类似病史、家族性遗传性病史及传染病史。体 格 检 查 体温 36.3 0C
3、脉搏 94 次/分 呼吸 20 次/分 血压 124/76mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，回答切题，自动体位，体检合作。全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑无水肿、下垂，巩膜无黄染，结膜无充血,瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓及血性分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓及血性分泌物，副鼻窦区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜完整，未见溃疡、出血，牙齿齐，咽部充血，双德江县堰塘乡卫生院病 历姓名：安正维 性别：女 科别：内科 合医号：06030900332侧扁桃体无肿大，表面无异常分泌物，悬雍垂居中。颈软，颈静脉无怒张
4、，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及减弱，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动最强点位于左第 5 肋间锁骨中线内 1cm 处，无抬举性搏动及震颤，心界不大，心率 94 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝、脾未触及，莫菲氏征阴性，无肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经系统：生理反射正常存在，未引出病理反射征。 辅 助 检 查 （
5、暂缺） 入院诊断：慢性咽喉炎。医师签字： 龚代贵德江县堰塘乡卫生院病 历姓名：安正维 性别：女 科别：内科 合医号：060309003332013-03-23 14：11 首 次 病 程 录患者：安正维，女，43 岁，住堰塘乡先锋村屋基坎组，因“咽部不适、声音沙哑半年，加重 1 月”入院。病史自述，可靠。半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，经治疗后无咳嗽、咳痰，随后容易感冒，咽喉不适，声音沙哑，无气促，乏力、纳差，无头昏、头痛，畏寒、发热。无盗汗、无咯血，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐。渐 1 月来感上述症状加重，并前往重庆 XX 医院检查为“慢性咽喉炎” ，遂返回家后前往我院诊治，门诊以“慢性咽喉
6、炎”收入我科。病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无异常。体查：T36.3 0C P 94 次/分，R20 次/分，BP 124/76mmHg。急性病容，神清，合作，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音。心界不大，心率 94 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝、胆、脾未触及，莫非氏征阴性，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双肾区无叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：（暂缺）入院诊断：慢性咽喉炎。诊断 依据：1、患者：女性，43 岁； 2、该患因“咽部不适、声音沙哑半年，加重 1 月”入院；3、体查：体温：36.3 脉搏：94 次/分 R20 次/分 血压124/76mmhg。咽充血，双肺呼吸音清，双肺未
7、闻及湿性啰音。心界不大，心率 94 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。 。鉴别诊断: 肺结核：有结核中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、纳差，X 线检查可见肺内结核病变，血沉加快，痰菌可以查到抗酸杆菌。该患者作胸片不支持此诊断。治疗原则： 1、休息；2、入院予抗炎、抗病毒等对症支持治疗；3、积极完善各项辅助检查；医师签名： 龚代贵 2013-03-24 08：00今日查房，患者述咽喉部仍不适，声音无好转仍沙哑，余无明显不适。体查：生命德江县堰塘乡卫生院病 历姓名：安正维 性别：女 科别：内科 合医号：06030900334体征平稳，咽部充血，扁桃体
8、不大，心肺（） ，腹无异常。治疗不变。医生签字： 龚代贵2013-03-25 08：00今日查房，患者述咽喉部仍不适，声音沙哑好转，余无明显不适。体查：生命体征平稳，咽部无充血，扁桃体不大，心肺（） ，腹无异常。治疗不变。医生签字： 龚代贵2013-03-26 08：00今日查房，患者述咽喉部轻微不适，声音沙哑好转，余无明显不适。体查：生命体征平稳，咽部无充血，扁桃体不大，心肺（） ，腹无异常。治疗不变。医生签字： 龚代贵2013-03-30 8：30 出 院 小 结德江县堰塘乡卫生院病 历姓名：安正维 性别：女 科别：内科 合医号：06030900335患者安正维，女，43 岁，住德江县堰塘
9、乡先锋村屋基坎组，因“咽部不适、声音沙哑半年，加重 1 月”于 2013 年 3 月 23 日 08：30 入院。于 2013、03、30 出院，共住院7 天。入院时体查：T36.3 OC R20 次/分 P94 次/分 BP124/76mmHg。慢性病容，神清，合作。咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 94 次/分，律齐；腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，双下肢不肿。辅查:（见报告单） 。入院诊断：慢性咽喉炎。治疗情况：给予抗炎、抗病毒、对症支持治疗。患者感声音明显好转，无异常不适，要求出院，建议巩固治疗未遂，准予办理出院。出院诊断：慢性咽喉炎。出院医嘱：1、避免受凉；2、门诊随诊。医师签名： 龚代贵
