1、社区高血压及2型糖尿病病例管理规范设计思路,高血压控制现状,全国高血压控制情况 2002 199118岁以上居民患病率 18.8% 12.2% 知晓率 30.2 26.6%治疗率 24.7 12.2%控制率 6.1 2.9%,问 题,为什么控制效果不好？能不能做好？如何做？,慢性病控制面临的主要问题,理想化的防治理念与社会优先需求发生严重冲突。由于筹资机制不完善，在条条管理、条块分割的管理服务体制下,部门利益和公共责任发生严重冲突,使许多公共卫生任务不能有效利用社区卫生服务平台。降低了疾病控制效率和效力。,慢性病控制面临的主要问题,专科化的、防治脱节的控制模式，防治效果有限。缺乏相应的社区卫生
2、服务适宜技术和相关的技术标准，医疗质量得不到保障。“以人为本”的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动只有责任，没有有效激励。,规范应回答的问题,专科医生和社区医生如何分工？确定社区医生的培养方向是什么？如何实现慢性病的目标管理？如何实现综合防治，提高综合防治效果？如何实现社区慢性病管理实现可持续发展？,为什么选择高血压&糖尿病,发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索，积累经验,争论的问题,一个城市的社区慢性病管理规范：发现社区的高血压病人为高血压患者建立健康档案将有关信息上报区CDC对患者进行健康教育要达到什么目标？,基本原则,突出以人为本的思想，关注服务
3、对象和服务的提供者的根本利益。贯彻预防为主的方针，注重防治结合、医护结合。 注重规范化建设，避免条块分割管理服务模式，强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量。根据优先权原则，依需求重点控制充分利用社区卫生服务平台。,问 题,概念问题慢性病管理慢性病病例管理？何谓卫生服务中以人为本的思想？看人看病成功先决条件是什么？走好第一步制定一个好的计划。,策略分析,医院做什么？诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗医院的优势是什么？专科医生，科室齐全，设备好，技术威信高医院的劣势是什么？病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患者不方便，费用高，防治分离,策略分析,CHS优势是什么？病人相对固定，医患关系密切，
4、患者方便，家庭医生CHS的劣势是什么？费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。CHS做什么？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？如何实施差异化战略？,设计原则,抓住血压值、血糖值是否正常这一主要矛盾，提高血压、血糖控制率为目标切入点：提高患者的治疗依从性。充分考虑到社区卫生服务机构的现状人员素质和医疗设备状况满足不了高血压联盟、糖尿病学会的要求,设计原则,分清社区医务人员和专科医院医生的职责社区病例管理专科确诊，高危病例和疑难病例诊治不以将全科医生培养成高血压、糖尿病专科医生为目的。,设计原则,强调优先需求，以现患病例个案的管理为主要手段。提供基本的医疗卫生服务，促进高血压和糖尿病的综合管理
5、提高管理效力，降低管理成本，控制医疗费用,社区高血压病例管理基本条件,确定适度目标提高治疗率和控制率。利用现有工作资源，组织高效的团队建立全科医生，社区护士团队设计一个合理的流程、明确分工病例管理流程建立成功激励机制服务量、服务质量、患者满意度,能实现目标吗？适度的目标（社会目标和经济目标有机结合）能获得所需的资源吗？满足不同部门需求满足不同条件机构和人员的工作条件能保证质量吗？技术流程、规范科学合理医生护士会满意吗？有利于机构和人员能力建设、自我价值的实现和社区健康促进,社区高血压病例管理流程图,社区糖尿病病例管理流程图,方案既往实施效果,管理人群血压下降显著,方案既往实施效果,服药依从性与
6、血压控制情况(中关村社区),方案既往实施效果,患者药品购买情况与血压控制的关系(中关村社区),方案既往实施效果,不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（2002年）,管理前后血压控制情况 （成都，2004 ）,方案既往实施效果,在CHS实施病例管理成功的要点,运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化主动服务 VS 被动服务一对一服务模式 VS 陌生服务模式随访 VS 一次性服务成功激励机制 VS 自主激励,影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果,能不能可持续发展？,一万人口的社区有多少高血压病人。一名患者275元，1000名患
7、者多少元？20的利润55000元（不含检查费等）1000名患者带来的间接效应？提高利用率？患其他病的时候？亲戚朋友患病？管理1000名患者困难吗？,能不能可持续发展？,玉林社区卫生服务中心现在的情况：管理高血压患者1630人 糖尿病患者410人参与高血压、糖尿病病例管理工作医生6人 护士8人规范化管理率 65 规范化管理人群中，高血压控制率74.59 糖尿病82.86,常住人口 47000人，成都市高血压患病率4.63 糖尿病1.09,社区高血压病例管理的管理机制,成功的配套管理方式范例发现和随访患者路径 契约制激励机制患者俱乐部社区参与,为什么要有激励机制？,人力资本的所有权的自我属性 公有
8、组织中私产特征美国黑奴的自我赎买（自由身） -激励契约与降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科学属性与社会科学属性结合）,目录,图：高血压病例管理流程图第一章 社区高血压病例管理流程图及说明第一节 评估 第二节 分类第三节 处理,第二章 社区高血压防治适宜技术第一节 高血压的非药物治疗第二节 高血压的药物治疗第三节 合并其它疾病的处理原则第四节 双向转诊原则第五节 血压的测量,第三章 社区慢性病病例管理工作方法第一节 人工病例管理工作方法第二节 计算机软件系统管理方法第三节 病例管理的经验和建议附录一：记录表附录二：常用单位换算,社区卫生服务机构任务,高血压/糖尿病筛查。发现可疑患者转诊到
9、上级医院就诊。实施专科医生的治疗方案，并对患者进行随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性。及时发现并发症、药物副作用。发现特殊问题及时转诊。,随访方式,患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊电话随访重点：主动与患者取得联系,随访时间,紧急转诊一周内随访出现新的并发症或原有并发症加重两周内随访血压/血糖控制不满意或出现药物副作用两周时随访若情况未改善，转诊两周内随访控制满意一个月时随访,人工病例管理工作方法,主要目的：针对有些地区没有配置计算机电子病历管理系统，为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点，进而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作，对病人进行有效地管理，我们提供下列措施以
10、供参考。,管理工作流程,准备工作:文件袋 每人一个患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份有31个小格子的开口文件盒，并按131标明日期,管理工作流程,健康档案颜色分类 患者基本情况表 粉红色高血压年检表 蓝色高血压随访表 绿色糖尿病年检表 橙色糖尿病随访表 黄色,管理工作步骤,初次就诊：在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案。填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋中。与病人约定下一次就诊时间，并准备
11、一张随访表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。,管理工作步骤,随访：从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。,注意：,每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人治疗的连续性。,回去要做的工作,省内培训：社区卫生服务中心：管理者和业务骨干社区卫生服务站：业务骨干技术指导
12、各省培训2006年6月底前开展高血压、糖尿病病例管理7月12月监测2个中心，2个站,2006年12月完成项目的评估工作高血压、糖尿病社区预防控制适宜技术得到推广和应用,省内培训,培训对象： （各省具体人数见后）每个项目省至少50%的社区卫生服务中心4名以上（其中一名管理人员）和20%的社区卫生服务站2名以上在全科医生岗位上工作的医生甘肃、陕西、广西、江西、安徽、贵州培训比例为80%的社区卫生服务中心和40%的社区卫生服务站；海南、宁夏、青海培训比例为100%的社区卫生服务中心和60%的社区卫生服务站；西藏培训人数为50人,适宜技术应用,各参加培训社区卫生服务机构要应用社区高血压、糖尿病防控适宜技术开展社区高血压、糖尿病的病例管理工作。中央将在每省选择2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站作为监测评估对象。各省负责组织有关师资专家对开展相关工作的所有社区卫生服务机构进行现场指导。,2006年12月完成项目的评估工作高血压、糖尿病社区预防控制适宜技术得到推广和应用,谢 谢!,
