1、疾病表述中的科学性和逻辑性,疾病表述的复杂性,不同疾病有不同的临床表现，有些十分简单明确，易于表述，易于下结论，例如常见的上呼吸道感染、大叶性肺炎、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等等；,有些病人可以同时罹患数种疾病，例如病人同时患有高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全、白内障等等，这时就要同时列出第一诊断、第二诊断，甚至第三诊断。,有些疾病的表述相当复杂，既有解剖学变化又有病理生理紊乱，既有代偿功能失常又有合并症。造成诊断排序十分混乱，例如常见的慢性阻塞性肺部疾病、常常合并肺内感染、又有肺心病、心力衰竭、型呼衰，诊断复杂而使诊断排序容易出错； 又如高血压病常常合并脑出血、中枢性呼衰、肺内感染而使诊断排序
2、容易出错；,一些临床表现不是独立的疾病而是一些症状群或者叫“综合征”，常常因其严重性而误诊为独立疾病。例如，休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、颅内高压 等；,一些临床表现只是病理生理改变 常被误诊为独立疾病，例如心房纤颤、束支传导阻滞、高钾血症、低钠血症、酮症酸中毒 、三重酸碱紊乱等等。,凡在同一病人、同一时间有几种互不关联的疾病同时存在时，诊断应该作出第一诊断、第二诊断例如,病人因突然头痛、意识障碍来就诊，检查发现病人血压180/110mmHg ，Glascow评分为5分、CT见右基底节有大块高密度影，空腹血糖检查连续两次分别为13.2 mmol /L，12.0mmol/L，HbA1
3、c 7.9%；胸片检查发现右肺第二前肋间有21cm大小的片状模糊阴影。,第一诊断：高血压病、脑出血第二诊断：型糖尿病第三诊断：型肺结核,凡同一病人、同一时间、患同一系统、互为因果的疾病时，应该按照病理解剖、病理生理、代偿功能、合并症的顺序进行诊断。举例如下,风湿性心脏病（病因）二尖瓣狭窄（病理解剖） 心房纤颤合并左束支传 导阻滞（病理生理） 级心功能不全（代偿功能）亚急性细菌性心内膜炎 （合并症）,我科临床诊断中的常常出现 错误表述（一）,呼吸衰竭肺内感染MODS脑出血高血压病极高危组,原发病应该是高血压病及脑出血，脑出血常常继发于高血压病，因此高血压病应该是第一诊断，脑出血属于继发性疾病应该
4、是第二诊断；但是，鉴于脑出血可以作为独立的疾病，而且在本例病人中，脑出血是危及生命的，是本次住院的主要原因，因此应该排序在第一位，高血压病可以排在第二位；呼吸衰竭、MODS等诊断都是病理生理学诊断。病理生理学诊断，应该放在第一、第二诊断之后。,如下表述排序是错误的,如下诊断排序是正确的,我科临床诊断中的常常出现 错误表述（二）,呼吸衰竭肺内感染MODS乙状结肠癌,原发病应该是乙状结肠癌，因此乙状结肠癌应该是第一诊断，肺内感染属于继发性疾病应该是第二诊断；呼吸衰竭、MODS等诊断都是病理生理学诊断。病理生理学诊断，应放在第一、二诊断之后。,如下表述排序是错误的,如下诊断排序是正确的,我科临床诊断
5、中的常常出现 错误表述（三）,MODS呼吸衰竭感染性休克弥漫性腹膜炎,弥漫性腹膜炎属于继发性疾病，常常继发于消化道穿孔。原发病应该是消化道穿孔，因此消化道穿孔应该是第一诊断，弥漫性腹膜炎应该是第二诊断；呼吸衰竭、MODS、感染性休克等诊断是属于继发性疾病或病理生理学诊断。继发性疾病或病理生理学诊断，应该放在第一第二诊断之后,如下表述排序是错误的,如下诊断排序是正确的,在疾病的诊断排序上应分清主次,不正确的排序MODS；肺内感染；呼吸衰竭；脑出血；高血压病极高危组。,正确的排序脑出血；高血压病极高危组；肺内感染；呼吸衰竭；MODS。,正确的诊断表述一,风湿性心脏病；二尖瓣狭窄；心房纤颤合并左束支
6、传导阻滞； 级心功能不全；亚急性细菌性心内膜炎。,正确的诊断表述二,慢性阻塞性肺部疾病；肺动脉高压合并右心室肥厚；肺源性心脏病；级心功能不全；肺内感染；型呼衰,正确的诊断表述三,胃、十二指肠溃疡穿孔；弥漫性腹膜炎；脓毒败血症；感染性休克。,正确的诊断表述之四,急性重症胰腺炎；容量分布性休克；ARDS；急性肾功能衰竭；急性肝功能衰竭。,特别提醒,弥漫性腹膜炎、脓毒性休克等常常是继发性疾病，应该还有它的原发病，因此下诊断结论时应首先列出第一诊断，然后再列出第二诊断；呼吸衰竭、MODS、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钠血症、低钾血症等等属于综合征或病理生理诊断，应该放在第二个诊断之后。,病情经过的表述格式,病人主观感觉的变化；病人客观体征的改变；各种实验室、影像学及其他辅助检查的报告，特别是危急值的报告；主管医生对病情的认识和分析；上级医生的分析和嘱咐；重要医嘱的更改记录。,Any Question?,
