1、1一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组） ，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法 、 中华人民共和国传染病防治法实施细则 、 医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重
2、症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则 、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、 应当按照医疗废物管理条例 、 医疗卫生机构废物管理办法 、 医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新
3、职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。2二、医院感染管理委员会会议制度1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2. 医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少 2/3 人员参加。3. 医院感染管理委员主要议定的事项：（1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）
4、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。4. 每次会议均有记录，保存 3 年。3三、医院感染管理控制科工作制度1. 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2. 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3. 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验
5、教训，对工作进行持续改进。4. 每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。5. 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6. 经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。7. 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9. 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈
6、到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10. 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。11. 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12. 加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。4四、医院感染暴发报告制度1、 按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生 3 例同种同源或5 例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。2、 医院感染管理科接到报告应于 2 小时内报告主管
7、院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于 12 小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、 确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、 其他医院发生医院感染流行或暴发
8、时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。5五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的 10，漏报率低于 10。4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。5、 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据
9、本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、 医院感染现患率调查实查率96，医院感染现患率10；清洁手术切口感染率1.5。7、消毒、灭菌效果监测必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行消毒技术规范 ；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准 。（1）压力蒸汽灭菌a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品
10、旁边进行化学监测。c、B-D 试验：每日一次。6d、生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（2）紫外线a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。b、强度监测：每半年一次。c、监测仪器每年校正一次。(3)消毒剂a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。b、生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。(4)内窥镜a、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。b、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关
11、节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等） 、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。(5)、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。(6)、污水、污物a、污水余氯每日 2 次监测。b、每月进行粪大肠杆菌监测。c、每月进行一次致病菌监测。8、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。附件：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表科 室 监
12、测项目或物品 监测频率I C U 空气（监护室） 、物体表面、医务人员手 每月一次手 术 室 腹腔镜、显微支气管镜、关节镜等镜腔 每月一次（抽查）7空气（2 间） 、物体表面、医务人员手 每月一次产 房 空气（隔离产房、产房） 、物体表面、医务人员手 每月一次空气（包装间、无菌间）物体表面（无菌间） 、医务人员手 每月一次压力蒸汽灭菌器的生物监测 每周一次低温灭菌器生物监测 每日一次消毒供应中心无菌物品抽检 每月一次NICU 空气（监护室 2 间） 、物体表面（暖箱内壁） 、医务人员手 每月一次空气（透析间） 、物体表面、医务人员手 每月一次透析用水、入口液细菌培养 每月一次血液净化透析用水、
13、透析液内毒素 每季一次内四（血液病房）空气（监护室） 、物体表面、医务人员手 每月一次B 超介入 空气、物体表面、医务人员手 每月一次导管室 空气、物体表面、工作人员手 每月一次产科手术室空气（2 间） 、物体表面、医务人员手 每月一次门诊手术室空气（手术间） 、物体表面、医务人员手 每月一次外一（烧伤病房）空气、物体表面、工作人员手 每月一次新生儿病房空气、物体表面、工作人员手 每月一次母婴同室 空气、物体表面、工作人员手 每月一次空气（胃镜室、肠镜室） 、物体表面、医务人员手 每月一次内镜胃镜、肠镜等内腔、使用中的灭菌剂 每月一次(抽查)8六、医院感染病例监测报告制度1. 医院感染管理科应
14、对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3. 诊断明确的感染病例，应于 24 小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4. 医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5. 确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6. 临
15、床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。9七、医院消毒隔离制度1. 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4. 抽出的药液放置不得超过 2 小时，开
16、启的无菌溶液须在 2 小时内使用，各种溶媒不得超过 24 小时，并注明开启时间。5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。无菌器械保存液每周更换 1 次，容器每周灭菌 1 次。置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过 24 小时。6. 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU 病房等，每日消毒液擦拭物表与地面 2 次，每日空气消毒一次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。7.
17、 病床湿扫（一床一巾） 、床头柜湿抹（一柜一巾） ，使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。8. 洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车10辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9. 化验报告单应实行近端或远端打印方式。10. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。八、医院感染管理培训制度1. 医
18、院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习一次。2. 临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织 23 次业务培训。3. 医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1） 专家讲课。（2） 医院感染管理科组织学习班。（3） 试卷问答。（4） 科室组织学习和自学相结合。4. 新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。5. 有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。6. 各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。
