1、1,休克识别与救治对策,罗定市人民医院 杜国强,2,内容摘要,基本概念与临床分类病生理与临床过程休克救治常见休克：过敏、失血、感染思考与互动,3,休克（shock）,指各种病因导致急性循环血量不足，而引起的临床综合征。其特征是全身组织器官血液灌流急骤减少，氧的供需失衡，无氧代谢乳酸性中毒，细胞损伤，脏器功能衰竭，其病理生理过程较为复杂。早期往往不容易识别。是临床各科疾病严重阶段常见危重并发症，死亡率高达4080%。,4,休克的分类,1、低血容量性休克 PCWP（CVP）COSVR2、心性休克 COPCWP（CVP）SVR张力性阻塞性 SVRCOPCWP（CVP） （感染性、过敏性、创伤性）,3
2、、血管性休克,5,休克的病理生理改变,血容量减少血管张力失调心排量降低,组织灌流不足微循环障碍细胞缺氧代谢紊乱,有效循环血量减少,休克,损伤组织细胞,重要器官功能障碍,休克并MOF,6,休克进展过程与临床分期,休克早期（代偿期或缺血性缺氧期）休克期（失代偿期或淤血缺氧期）休克晚期（DIC期）,7,多汗、大汗,8,休克期（失代偿期或淤血缺氧期）脏器功能受损期,9,休克晚期（DIC期）脏器衰竭期,血管内皮受损后胶原暴露促发内凝及外凝系统，在微血管内形成微血栓，更加重了组织的缺氧，导致细胞膜损伤，溶酶体释放，最后使细胞坏死自溶，因凝血因子的耗竭而发生弥漫性出血，同时胰脏、肝、肠缺血后分别产生心肌抑制
3、因子（MDF）、血管抑制物质（VDM）及肠因子等有害物质，使生命脏器发生严重损害及功能衰竭，临床表现进入休克的不可逆阶段。,10,大出血低血容量性休克一开始即可因回心血量突然减少使血压骤降。部分感染性休克由于儿茶酚胺等作用于微循环的吻合枝上的受体使之开放，故早期表现为高排低阻型休克（暖休克），随之因受体兴奋为主而出现低排高阻型休克（冷休克）。,11,休克识别程序：,想到：诊断：何种：,12,休克思维程序：想到休克,发热：肺炎、泌感、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、重症胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难：AMI、肺梗塞意识改变：急性中毒,13,接诊病人,一问：询问病史了解意识状况；脑肾
4、灌流二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环四听：心音强弱（心缩力、 心排量）与肺呼吸音。,14,血流动力学监测,动脉血压：因为SBP90mmHg或SBP40mmHg，心率100次/min放置SG导管：CVP、PAWP、CI、CO,15,例,129名严重钝器伤患者最初的复苏治疗第1个小时高血压随后2小时血压正常平均3小时后血压下降,16,单纯观察血压局限性,标准的传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患者并不适用当持续失血的影响超过了应激反应时，常常突发致死性循环功能衰竭我们得出结论：对于休克的单一变量进行的简单分析
5、应当被针对所有变量的综合分析所取代,17,休克指数（SI）临床意义,SI脉率/收缩压（mmHg)评估循环血量（失血量）正常值：0.455（1休克存在失血 SI1休克存在失血估计： 当SI1 丢失约2030血容量（1000ml） 当SI2 丢失约3050血容量（10002000ml）,18,组织氧合的监测,胃粘膜内PH值测定：PHi7.32 内脏（胃肠、肝等）是机体低灌注的前哨，因为血容量下降15致内脏血流下降已达40。,19,休克早期临床表现（1）,意识状态改变皮肤色泽及温湿情况,判断血压的临床意义必须注意下列几点：不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；必
6、须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。,呼吸与脉率异常血压（BP）变化,20,休克诊断,（1）有发生休克的病因（2）意识改变（3）脉搏100次/分，脉细或不能触及（4）四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤苍白可呈花纹发绀，无尿（5）收缩压10.64kPa（80mmHg）（6）脉压差2.66 kPa（20mmHg）（7）原有高血压者收缩压较原水平下降30%凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二项和（5）（6）（7）中的一项者即可诊断休克,21,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物
7、如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿,22,休克救治,救治原则：维护生命器官功能迅速阻断病因保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2）使组织器官尽快得到氧合血灌流不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压。,23,维持正常循环条件,心功能的血泵充足的血容量适当的外周阻力合适心律、心率血液充分氧合Hb通畅微循环,24,维持血压三要素,血容量（Q）心排量（CO）外周血管阻力（TVR）,循环支持就是调节这三者达到保持一定的CO及一定水平的血压以保证组织器官的血液灌流。,循环支
8、持:,25,救治目的：保证氧输送（DO2),使组织器官 得到足够氧合血的灌注,26,凡有休克动因的病人突然口干躁动不安皮肤苍白多汗肢端冰冷呼吸加快脉搏细速100次/分脉压20 mmHg，,应急救治指征,不宜立即搬动病人必须就地呼吸循环支持的指征：,27,应急救治措施（）,体位：有利于保证重要器官供血体位称自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高20左右，伴有气促者；应把病人的头肩、下肢均抬高2030。,一般措施,28,现场应急救治措施（）,尽快畅通45条管道呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞或面罩输氧）。两条静脉通道；（宜在上臂以上大静脉）。尿管、胃管。,29,现场应急救治措施（）,补充血容量
9、：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，获得良好心排量。质：速度：开始30分钟内输晶体液1000ml或者 胶体液300-500ml量：,30,救治策略（1）,早期复苏：CVP: 812mmHg（无通气） 1215mmHg（有通气者）MAP65mmHg， MAP5060mmHg（创伤性）尿量0.5ml/kgHrCvO270%(SpO290%),31,救治策略（2）,液体疗法：晶：胶1:0.6晶体液： 生理盐水平衡盐液 纠正水电解质缺乏的基本疗法胶体：羟已基淀粉（贺斯6%）、白蛋白快速补充血容量红细胞：Hg8g不宜输血，尤其是库存血，已证明加
10、重脏器缺血不宜含糖液体,32,救治策略（3）,合理胶体液：容量复苏：树立容量第一观念 晶/胶比例合理限制输血：因为心功能正常可耐受 正常容量的贫血羟已基淀粉扩容比血液好：可提高氧的输送，阻断毛细血管渗漏,33,补容应注意事项（1）,明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。严密监测：了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。,34,补容应注意事项（2）,监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度及输液量。急性失血性休克补容后应监测（Hb）及红细胞压积（HCT）。如HCT30%应适当输全血或浓
11、缩红细胞使(HCT)保持达30%。,35,CVP与补液的关系,CVPBP原因处理原则 血容量严重不足充分补液正常血容量不足适当补液低心衰或血容量相对强心、纠酸、扩管正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心衰或血容量不足补液试验,36,应激状态时CVP的临床意义,与外周血管舒缩成正相关与胸内压和过度通气密切相关应激时CVP数值不能衡量血容量多少,只反映左右心脏接受容量负荷的潜力应谨慎进行输液试验.,37,补液试验,方法：0.9NS 250 ml 510分钟静脉滴注观察：血压 CVP 尿量 HR 结论 不变 血容量不足不变 不变 心功能不全 不变 急性肾衰,38,尿量与休克的关系,BP尿量（h）尿比重
12、原因处理原则 25ml 肾血管收缩 补容适量给肾血供不足多巴胺、6542正常20ml 急性肾衰可能限制入量， 给利尿合剂量 以出为入正常30ml 正常休克已纠正维持灌注 有足够肾血流量正常60ml 正常血容量已补足 纠正休克病因,39,输液量过多或速度过快的急性并发症,单纯性血液稀释性贫血暂时性低血浆蛋白高血容量血液稀释征,急性左心衰,外周水肿低血浆蛋白高排尿量,严重者急性肺水肿,40,6542应用,适应症：各类休克，尤适用感染性休克用法：o.51mg/kg，常用2040mg/iv q1530/次，2h内可用810次。 出现莨菪碱化（微循环活跃） 减量维持812h 严密观察个体化用药，忌青光眼
13、、前列腺肥大。,41,去甲肾上腺素,主要作用：正性肌力，直接 收缩外周血管。适应症： 严重低血压，周 围血管阻力低 BP70mmHg用量： 8-30ug/min,42,多巴胺,作用：具有三种受体效应适应症：BP90 mmHg（伴肾、脑灌注不足）、HR120次/分，才用少量西地兰，心率120次/分，应注意寻找原因对因治疗，补充血容量、控制感染、降温、补充电解质、纠正酸中毒及注意增加心肌能量等。不宜盲目使用控制心率药物。,46,.常见休克应急救治,过敏性休克：过敏原致血管扩张，主因是TVR，紧急提高TVR，应用血管收缩药：肾上腺素。,47,抢救,立即就地安置病人平卧、给氧迅速阻断过敏原继续进入体内
14、立即除去输液管，保留针头滴生理盐水开放静脉通道肾上腺素0.30.5mg iv stNS 20ml iv st甲基强的松龙250mg或地塞米松10mg加入NS20ml iv st,48,监测生命体征、心电,若SP90mmHg维生素C1g加入液中滴继续观察暂停一切静脉给药,49,预防,仔细了解药物过敏史静脉给药应掌握指征静脉给药应备齐抢救药械,50,休克诊断与救治中的几个问题,1、在抗休克治疗的同时，应尽早对引起休克的病因作出正确的判断2、应重视休克的早期体征，特别是病人出现无法解释的心率加速，呼吸急促，表情紧张，尿量减少等应想到早期休克的可能。,51,血压降低不是休克的同义词，因为血压维持三要素
15、：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR），只有根据临床情况调节这三者，保证组织器官的灌注。,3、血压在诊断休克与复苏的意义,52,5、血管活性药物的应用：早期应禁止使用,1）如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场无扩容液体或短时间扩容来不及，可用去甲肾上腺素，使血压升至80mmHg，争取在20分钟尽快扩容使休克缓解。2）适时应用血管解痉剂：多巴胺、立其丁、6542.3）经足量补容或超量补容后，血流动力学仍未改善，CVP，血压仍未恢复，可考虑去甲肾上腺素0.10.5ug/kg/min硝普钠110ug/kg/min联合静滴.4）正性肌力药物西地兰的应用:要有明确的适应症.,53,早期过量给予碳酸氢钠可损害组织细胞对氧的利用和引起其他代谢和电解质紊乱。轻度酸中毒，有利HbO解离曲线的右移，不主张盲目早期补碱，以免影响治疗效果。原则：去除病因、纠正休克、纠酸不过于积极、保持良好通气和足够尿量，依据血气分析调整碳酸氢钠的用量。,6、纠正酸中毒：碳酸氢钠应适量适时,54,7、抗生素：,抗生素对失血性休克不作常规应用。原则：重锤猛击.联合用药3-5天.,55,思考与互动,患者静滴抗生素药物时突然晕倒摸不到脉搏,如何抢救?休克基本病生理是什么?哪些休克是血管扩张引起的?休克早期主要表现?哪种休克抢救首先用血管收缩药?,56,Thank You！,
