1、催乳素升高，千万别过度检查和治疗！ 西安市中心医院 魏子坤 生活中女性催乳素升高往往是没有生育，没有哺乳的女性朋友发现自己的乳房分泌乳汁了，去医院进行检查；或者是因为大姨妈不来了，不按时来了，想怀孕怀不上了，流产了等原因去医院检查性激素时发现催乳素水平升高了。在此之前，几乎没有女性朋友知道什么叫催乳素。 临床日志 前几天，下午快下班时来了一个质疑催乳素 (PRL)检查结果的病人。她今年 32 岁，有一个岁的男孩。近一个月来，两个乳房突然开始流奶了，有时不用手挤也会有 少量像初乳一样的东西往外流。 她是外地病人，来看病时带了 1500 多块钱，在这儿住了四天，检查了性激素六项， PRL 水平为正
2、常值的七倍。医生给她做了 CT 和核磁共振（ MRI）检查，结果完全正常，未发现脑垂体肿瘤。然后给她开了溴隐停，并告诉患者，血清 PRL 检查结果有问题，不可能那么高，去问问是怎么回事。于是病人来质疑结果的可靠性了。 催乳素及催乳素的作用 催乳素：也叫泌乳素，英文缩写是 PRL，是由垂体前叶嗜酸细胞分泌的一种蛋白质激素。主要作用是促进乳腺组织的生长发育，发动和维持泌乳。催乳素与乳腺上皮细胞的催 乳素受体结合，产生一系列反应，包括刺激 -乳白蛋白的合成、尿嘧啶核苷酸转换、乳腺细胞钠离子的转换及脂肪酸的合成，刺激乳腺腺泡发育和促进乳汁的生成与分泌。 在青春发育期，催乳素在雌激素、孕激素及其他激素的
3、共同作用下，能促使乳腺发育；在妊娠期可使乳腺得到二次发育，使乳腺小叶终末导管发展成为小腺泡，为哺乳作好准备。妊娠期大量的雌激素、孕激素抑制了催乳素的泌乳作用；分娩后，雌激素、孕激素水平迅速下降，解除了对催乳素的抑制作用，同时，催乳素的分泌也大量增加，乳腺开始分泌乳汁。此后，随着规律性哺乳的建立，婴儿不断地吸吮 乳头而产生反射，刺激垂体前叶分泌催乳素，从而使泌乳可维持数月至数年。催乳素的分泌，受到下丘脑催乳素抑制因子与催乳素释放因子及其他激素的调节。 左旋多巴胺及溴隐亭等药物可抑制催乳素的分泌； 促甲状腺激素释放激素 、 5-羟色胺及某些药物（如利血平、氯丙嗪）等可促进催乳素的分泌；小剂量的雌激
4、素、孕激素可促进垂体分泌催乳素，而大剂量的雌激素、孕激素则可抑制催乳素的分泌。 正确对待对待催乳素检查结果 由于吃饭，喝水，运动，抚摸乳房，性生活等均可使泌乳素水平升高，这统称为生理性升高。例如，起床前有性生活，或者吃饭后 ，再采血检查泌乳素，有可能造成假性升高。所以，临床上发现泌乳素升高，但水平（小于 50 g/L）又不是特别高时，属于可疑结果，需要重新检查，首先排除上述生理因素的影响。 血清 PRL 正常值为 5 20 g/L，我们调查的结果显示，在不孕、不育、月经不调患者中 PRL升高占 36。其中， PRL 水平大于 50 g/L 者占 15；大于 100g/L 者占 17%；大于 2
5、00 g/L 者占 0.5。血清 PRL水平处于 20 50 g/L 之间者为可疑 HP，其中可能有与 TSH 升高有关的假性升高者，也有一部分是 HP 的早期患者，可见首先排除 TSH 异常是必要的。 下丘脑 -垂体 -甲状腺轴和下丘脑 -垂体 -性腺轴是人体最重要的内分泌系统。甲状腺与性腺同属脑垂体支配，促甲状腺激素释放激素、促性腺激素释放激素、生长抑素和催乳素释放因子均来自下丘脑。促性腺激素释放激素促进黄体酮（ LH）和卵泡刺激素（ FSH）的释放，促甲状腺激素释放激素和生长抑素作用于垂体前叶后，分别分泌促甲状腺激素（ TSH）和泌乳素（ PRL）。促甲状腺激素释放激素不仅能促进 TSH
6、 的释放，也能促进 PRL 的释放。甲状腺激素也反馈调节垂体 TSH 的合成与分泌，进而影响下丘脑 -垂体 -甲状腺轴的功能。因此，下丘脑 -垂体 -甲状腺轴功能改变可以影响下丘脑 -垂体 -性腺轴的功能。 有人研究了甲状腺疾病患者血清 TSH、 PRL 对促甲状腺激素释放激素的反应，在使用使用了促甲状腺激素释放激素后，甲减和亚临床甲减 (SCH)患者血清水平 TSH 分别上升了 1 倍和 3 倍；而血清 PRL 水平则分别上升了 3 倍和 2 倍。这就是原发性甲减患者泌乳症状比 SCH 患者更常见的原因。另外，血清高 PRL 还有加重甲减症状的作用， PRL 水平与甲减症状呈正相关。甲减患者
7、体内 PRL 的异常表达，会加重免疫功能紊乱，在甲减的发生发展中起重要作用。 甲减患者的垂体会有什么变化？ 在正常人的不同生理阶段，垂体的大小、形态和信号强度会发生动态变化。不同时期垂体的大小变化很大，特别是在青春期、妊娠期及产后阶段。产后 7d 垂体体积最大，形态饱满，垂体前叶信号最高。以后逐渐下降，至产后 6 个月时趋于稳定。甲减患者血循环中甲状腺激素水平降低，负反馈作用减弱，下丘脑促甲状腺激素释放激素分泌增加，致使垂体 TSH 细胞和 PRL 细胞增生，垂体 MRI 示体积增大，容易被误诊为垂体瘤。 对于甲减引起的 PRL 水平升高的患者，目前所使用的 治疗方法就是甲状腺素替代治疗。一般
8、治疗 2 6个月后，泌乳患者乳溢停止。闭经患者在治疗后 4 6个月月经完全恢复。垂体增大的患者在治疗后 4 11个月时垂体大小全部恢复正常。同时， TSH 和血清 PRL也恢复正常。可见，性腺轴与甲状腺轴的相互关系非常紧密。对那些先有乳溢，后出现甲减症状的患者更需要与泌乳素瘤所致的高泌乳素血症相鉴别，因为这部分病人更容易被误诊。 有研究还表明，垂体体积与血清 TSH 水平和 PRL水平上升幅度一致。 关于甲状腺激素替代治疗多长时间可出现垂体体积恢复正常的问题，一般认为 2 4 个月。这首先与垂体 体积增大的程度有关；其次与初始替代剂量、增加剂量的频率也有关；还可能与个体差异、增生垂体中的细胞成
9、分，如 TSH 细胞与 PRL 细胞的比例等有关。一般而言，亚临床甲减患者的垂体增大程度较甲减患者轻，治疗后恢复所需要的时间也会更短。 高泌乳素血症的诊断、鉴别诊断与治疗原则 由于促甲状腺激素释放激素可促进催乳素的分泌，而甲状腺功能减退症时促甲状腺激素释放激素会明显升高，从而可造成催乳素分泌增加，使没有哺乳活动的女性乳房产生乳汁；严重时同时可引起闭经，称为泌乳 -闭经综合征。此时，垂体体积会增大，在CT 及 MRI 图 像上可发现增大的垂体，往往被误诊为垂体泌乳素瘤，而进行不必要的手术治疗。其实只要在泌乳病人初诊时，同时检测其泌乳素和促甲状腺素水平即可确诊。如果促甲状腺激素水平升高了，就是甲减
10、。使用甲状腺素治疗后，泌乳素水平恢复正常，泌乳停止，垂体体积缩小。 甲减引起的高泌乳素血症、垂体增生，甚至已经存在轻度神经压迫症状 (主要是视力改变，看不清东西 )的病人，经甲状腺素替代治疗 1 2 个月后，视力明显改善，乳溢消失。替代治疗 1 3 个月后，垂体体积恢复正常。对于替代治疗后，血清 TSH 水平已经恢复正常，而血清 PRL 水平仍高于正常、 月经周期不能恢复正常者以及怀疑垂体腺瘤者，加用溴隐停治疗效果良好。对于溴隐停治疗后，血清 PRL 水平持续升高、垂体体积大于 20mm、神经压迫症状持续存在，甚或加重者，应当考虑手术及其他方法治疗。 过度检查、过度治疗，对患者有百害而无一利呀！做 CT 和 MRI 要花冤枉钱，还不能正确诊断疾病。本人曾见过一个患者，不但做了过度检查，还做垂体手术，花八万多，十个月后又闭经了，垂体又增大了，正值是可悲呀！
