1、1医疗核心制度检查表科室 ： 时间： 年 月 日 得分：序号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 得分1核心制度知晓情况10分随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查外科、内科系统病房负责 人、主治医 师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项 不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。2 首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书 写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再
2、办有关手 续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登记 扣 2 分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3 分。4、无转诊制度和规定，扣 2 分。5、其它每项不合格扣 2 分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。3三级医师查房制度10分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准 备充分；4、保护患者隐私和知情同意权 。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2
3、份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)， 查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医 师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医 师每周查房少于 1 次的， 发现 1 次扣 1 分。4术前病例讨论制度10分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、类及以上手术按规定进行 讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐 全。1、重大、疑难、新开展手术，有 审批，有 讨论记录，无讨论记录每例扣
4、 5 分；2、抽查类及以上手术病历 5 份， 1 份术前未讨论扣 5 分；3、术前讨论记录不规范（无手 术适应症或手术适应症描述 笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣 1 分。4、科室没有术前讨论登记，扣 5 分，记录不全扣 1-2 分。25危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医 师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院 领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分2、抽查危重
5、病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与 记录保持一致， 1 份不符合 规定扣 2 分；3、其它不合格，每项扣 2 分；6疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例 讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录 符合要求；抽查手术科室、非手术科室疑 难病例讨论本，疑 难病例讨论 制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣 3 分；参加疑难病例 讨论的人员应有三级医师，每缺一级 医师参加每例扣 1 分；根据疑 难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规 范（未记录发言人具体意见、讨论无总结 意见、字迹潦草不易辨
6、 认、无记录医师签名），每例扣 1 分7死亡病例讨论制度10分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本 ，不符合 规定扣 1 分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣 5 分；3、讨论记录不规范（未记录发 言人具体意见、 对死亡原因分析不足 ,无上级医师参加、讨论无总结 意见、字迹潦草不易辨 认、无记录医师签名），每次扣 1 分。8 手术分级管理制度10分1、各级医生按照手术分级管理制度 进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取 5 份病历，了解手术医生的资质，专业， 1 例不符合规范扣5 分；2、其它不
7、符合规定每项扣 2 分。9手术安全核查制度1、由具有执业资格的手术医师 、麻醉医 师和手术室护士核查。2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前按手术安全核查表依次核对。1、抽取 5 份手术病历，了解医务人员资质，1 例不符合规范扣 2 分；2、三方是否共同执行并逐项填写 手术安全核查表。未按规定不得分；有 1 项未做到扣 1 分9 查对制度 10分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣 2 分；2、其它缺项每项扣 2 分。3、无持续改进和整改措施扣 5 分；310 病历管理制度10分1、科室有病历质控小组与质控制度
8、；2、严格执行病历书写规范，按照安庆市第二人民医院病历质量检查规定要求， 规范书写病历；3、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量定期有质控记录 、有改 进措施，资料不全扣 2 分，无资料扣 5 分；2、抽查 5 份病历，书写不规范每份扣 1 分；3、科室病历甲级率小于 90%扣 3 分；4、发现一份丙级病历扣 10 分。5、归档病历超时限，每份扣 1 分。11 交接班制度 10分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本 ，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分；3、夜班有处置，
9、但病历中未记录的，每例扣 1 分； 4、无交接班本的，每病房扣 3 分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。12 临床输血管理制度10分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、 输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣 2 分；2、查输血病历 2-3 份，1 份缺输血知情同意书扣 10 分；3、查对制度不合格扣 2 分；4、各种资料登记不全扣 2 分。13 会诊制度 10分1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位
10、；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣 1-3 分；2、检查医师会诊记录登记本 ，不符合要求扣 1-3 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项 目填写不全、病 历摘要过于 简单、会诊目的不明确、会诊意见过 于简单、字迹潦草不易辨 认、缺签名等）每次扣 1 分。 14新技术准入管理制度10分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；2、开展新技术无审批
11、扣 10 分。3、无安全保障措施扣 5 分。4、论证资料不全扣 3 分；415 医患沟通制度 10分1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院 3 天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、 诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。1.抽查病历了解“医患沟通” 记录情况.2.一份病历知情告知未做到扣 1 分，程序和内容不完善扣 1-2 分。4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。16 危急值报告制度10分1、科室有专门危急值登记本，及时登记
12、，无缺项。2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收）， 谁记录”的原则。1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺 1 项扣 1 分，缺1 例扣 5 分。2、检查病历，6 小时内记载接收到的危机值检查报告结果和 诊治措施，必要时报告听班主任。病程未记录扣 5 分17抗菌药物分级管理制度10分1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。2、抗菌药物使用必须符合抗菌 药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定 时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映； 3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所 记录。4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学 检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映； 对于无法送检的病例，是否已在病程记录 上说明理由。 1、抽查病历 5 份，抗菌药物使用、停止使用、更 换品种在病程记录上无记录的。缺 1 例扣 2 分。2、越级使用未履行手续的，1 例扣 2 分。3、无指征联用或局部应用抗菌 药物， 1 例扣 2 分。4、使用或更改抗菌药物前未做病原学 检测及药敏试验，未在病程记录上有所反映，1 例扣 2 分。18单病种及临床路径管理10分5评价：整改措施：
