渭南市廉租住房实物配租（租赁补贴）申请表 县（市、区） 社区 编号：（ ） 申请人姓名 性别 出生年月身份证号码 联系电话家庭人口数 保障人口数 户籍性质户籍地址 工作单位现租住详址 （门牌号）二寸免冠照片产权/承租人与申请人关系本人 配偶 父母（含岳父母）子女 兄弟姐妹 承租关系 其他_姓名 与申请人关系 工作单位 身份证号码家庭成员情况租住私房借住私房租住公房寄住父母住房寄住子女住房其它 现住房情况现住房面积 人均住房面积 机动车 无 有 品牌及车型 车牌号家庭总资产 元 人均家庭总资产 元收入情况 家庭年收入 元 人均家庭年收入 元有价证券 股票/基金 无 有 持有金额小计 元家庭资产情况存款 万元以上存 款 无 有 存款金额小计 元承诺本人保证上述情况真实无误，同意公示并自愿接受监督核查，如隐瞒、虚报、瞒报有关情况，愿承担由此造成的一切经济及法律责任。并在五年内不再申请保障性住房。申请人签名捺印： 年 月 日社区意见（盖章）经办人： 审核人： 年 月 日街道办（镇）意见（盖章）经办人： 审核人： 年 月 日民政局意见（盖章）经办人： 审核人： 年 月 日住房保障中心意见 （盖章）经办人： 审核人： 年 月 日县（市、区）住房和城乡建设部门意见 （盖章）年 月 日
