东莞市特种设备行业协会 （仅限于补办“电梯司机 T3”证和“压力管道巡检维护 D1”证）特种设备作业人员证补证申请表姓 名 性 别通信地址学 历 邮政编码身份证号 联系电话 （手机）证件编号档案编号 印刷编号作业种类 项目（代号）证件信息批准日期 有效期至申请原因申请材料申请补证者须提交以下材料：1、身份证原件（核对用） ；2、身份证复印件（正反面，本人签名） ；3、照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片 2 张。1 张贴于申请表，另一张用于补办证件） ；4、报刊公告见证材料原件（需已公告一个月期限） 。声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 年 月 日东莞市特种设备行业协会 （仅限于补办“电梯司机 T3”证和“压力管道巡检维护 D1”证）遗 失 声 明本人 （身份证号码： ）不慎遗失中华人民共和国特种设备作业人员证：证件编号： ；作业项目： ；项目代号： ；证件印刷号： ；现声明作废。一个月内如有异议者，请与东莞市特种设备行业协会联系。联系电话：0769-23061821（该声明仅限于“电梯司机T3”和“压力管道巡检维护 D1”项目） 。遗失人签名： 日 期：
