1、四川省综合医院评审标准（ 2011 版 ） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （三）护理管理与护理质量持续改进（ 210 分）。 1. 护理管理组织。 医院有健全的护理管理组织体系，责任明确， 逐步达到护理垂直管理 （ 24 分） 2.护理人力资源管理。 （ 36 分） 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求； 床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要； 1. 院长履行对护理工作领导责任；协调与落实全院各部门对护理工作的支持；医院有主管护理工作的院长 ,职责明确。 2. 根据医院的功能与任务，建立完善的
2、三级（医院 - 科 室 - 病区）或二级护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。 3. 护理管理部门按照护士条例等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。 4. 护理管理部门实行目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。 5. 护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求 1.对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准有明确要求。 4 4 4 4 4 4 4 医院办公会无定期研究护理工作的记录扣 1 分，无措施、不落实扣 2 分；主管院长职责不明确扣 2 分。 无完善的护理管理组织不得分， 护理垂直管理体系不健全或无计划各扣 2 分 。 无相应管理
3、制度、监督或协调机制，不得分；制度陈旧或机制有缺陷各扣 2 分。 未实行 目标管理责任制不得分；执行有缺陷的扣 1-2 分 。 各级护理管理人 员岗位职责不明确扣 2 分。 1.护理管理人员岗位培训达到 80%，未达到比例酌情扣分 2. 询问护士长及相关人员岗位胜任情况，查阅护士长手册及相关记录，并结合现场情况，有不足酌情扣分 。 检查各类护士的资质，发现 非注册护士独立从事护理工作一票否决 。 对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力、工作标准无明确要求不得分，要求不明确扣 1 分 。 四川省综合医院评审标准（ 2011 版 ） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 护士的排班
4、对病人要体现连续、全程、全面，并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预 案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求逐渐达到 30-50%；在编护士与聘用制护士同工同酬。 2. 全院临床一线护士占护士总数的 95%以上，普通病房平均实际床护比达到 1： 0.4； 3. 各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准 ，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要； 4护士的排班对病人要体现连续、全程、全面；同时兼顾护士意愿。 5.有紧急状态下对护理人力资源调配的预案， 有根据实际情况（病人数量、病种、时间、季节等）及时调整护理人力资
5、源的调配方案及相关资料。逐步建立机动护士库，保证临床一线护士人力。 6制定并实施各级各类护士的在职继续教育培训计划；严格三基三严培训 7.建立护理骨干专科护士培训制度， 相关专业领域护士培训应达到一定比例（特别在急诊、重症监护、手术室等已开展专科培训的领域，培训比例应逐渐达到 30%以上。） 10 3 3 3 4 4 临床一线护士比例未达到要求，每降低 5%扣 1 分；普通病房实际床护比未达到 1： 0.4的要求， 本项不得分并倒扣20 分。 各护理单元护士人力的配置无明确的原则与标准不得分，人力配置存在 质量与患者安全隐患酌情扣 1-3 分； 各护理单元护士长排班要对病人要体现连续、全程、全
6、面；不能达到要求酌情扣分； 兼顾护士的意愿，护士不满意，酌情扣分。 无紧急状态下对护理人力资源调配的预案不得分； 无实施记录或资料不齐全，扣 1-2分。 无专人分管护士在职继续教育培训工作扣 1 分；各级各类护士的在职继续教育培训无计划或不落实酌情扣 1-3 分；在职培训未达到计划目标或无相应记录各扣 1 分； 无专科护士培训计划扣 1 分，相关专业领域护士培训比例未达到培训要求扣 1-3 分；经培训专科护士未发挥护理骨干作用扣 1-2 分 四川省综合医院评审标准（ 2011 版 ） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 3.护理质量与安全管理。 （ 40 分） 及时更新和调整临床
7、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程， 并具有可操作性。 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。制定并实施不良事件报告和管理制度。有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。 8.建立基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得调动护士积极性；聘用制护士与在编护士同工同酬。 1. 有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等文件或手册，并保证实施。 2. 护士知晓并落实相关护理临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。 3
8、. 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5 2 2 3 5 5 2 2 检查护理人 员薪酬分配方案，未体现 优劳优得，多劳多得，与评优结合、 不 同工同酬等不得分 ； 护士流失与绩效考核、薪酬有直接关系酌情扣分。 抽查护理部、科室是否有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的文件或手册，缺 1 项扣 1 分；内容陈旧或不完善各扣 1 分。 1.抽查护士熟悉临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的情况。护士不熟悉上述内容的每人每项扣 0.5分 2.现场询问病人有关护士落实制度的情况。不规范、未落实的各扣 0.5 分。 3.现场抽查护士护理技术操作 ,不符合要求的每人酌情
9、扣0.5-1 分。 4.检查制度执行情况 ，不正确、不落实、扣 1-2 分。 1. 未建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度的不得分；执行有缺陷的扣 1分。 2. 开展护理查房、护理会诊、护理病例讨论无记录的不得四川省综合医院评审标准（ 2011 版 ） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 4. 制定并实施不良事件报告和管理制度。 5. 有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。 重点包括患者导管异常脱落、跌倒 /坠床、自杀、高危患者压疮； 有应对紧急意外事件的培训与演练 6、有临床护理技术操作常见并发症（输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等）的预防、处理流程
10、的相关规定，人员培训与落实 7. 仪器、设备、各病区的抢救车中药品、器材、呼吸器，氧气等保证有效使用。 8. 高危药品、毒麻药品管理规范 5 5 5 2 2 分，记录不完善的扣 1 分。 1. 未建立与实施不良事件报告和管理制度不得分，查看相关记录，无分析或执行有不足扣 1-2分。 有护理风险防范措施， 无相关管理不得分，执行有缺陷扣1-2分。有紧急意外情况的应急预案及评价、处理制度。无相关制度不得分；未执行、未登记或未上报各扣 1分。有 应对紧急意外事件的培训与演练，未培训扣 2分 . 有临床护理技术操作常见 并发症的预防、处理流程的相关规定，无相关规定不得分；无人员的相关培训扣 1-2 分
11、 临床资料记录不全酌情扣分 仪器、设备管理不规范扣 1分；抢救车无管理卡片、物品不适用酌情扣 1-2 分 无 高危药品、毒麻药品管理规范不得分，毒麻药品未双加锁，高危药品无明显标示、无固定基数或账数不符酌情扣分。 四川省综合医院评审标准（ 2011 版 ） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 4.护理质量持续改进 （ 30 分）。 建立护理质量管理委员会， 有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规与质量安全指标，落实全面质量范管理与改进措施，按规定开展质量控制活动，并有记录；有 质量可追溯机制。 .临床护理工作体现以病人为中心。（ 60
12、分） 护士 实行责任包干， 为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者 安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质1. 设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。 2. 有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队； 3. 有以质量与安全 管理核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的 护理质量评价标准 .定期与不定期按护理质量标准进行质量评价，并体现在持 续改进的过程中。 . 建立质量可追溯的机制。 . 有重点护理环节的质量管理，如病人出人院，交接班、健康教育等、 . 急救物品完好率 100%。 .临床
13、护理工作以病人为中心，实行责任制整体护理。 （ 4 分） 2. 护士实行责任包干， 每名护士有具体分管病人，护士分工合理。（ 8 分） 3 3 3 6 5 5 5 4 4 4 未设置护理质量管理委员会不得分，组成不合理扣分， 无工作计划、无活动内容扣 分。无定期的活动和记录，不得分； 未建立不得分达不到规定要求酌情扣分。 达不到规定要求的酌情扣分。 达不到规定要求的酌情扣 分。 无质量反馈不得分，可追溯的机制 建立不全 扣 3 分 达不到规定要求的酌情扣分。 达不到规定要求的 每降低 2个百分点扣分 优质护理服务开展病房数达到卫生部、省卫生厅要求，未达到要求不得分。 责任护士分管的病人数量合理
14、，满足病人护理 需要。不能满足临床需要或存在缺陷，扣 -分。 住院病人均有责任护士分管，抽查责任护士了解自己分管四川省综合医院评审标准（ 2011 版 ） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 量。 2.为患者提供个体化优质的基础护理，等级护理措施到位。（ 12分）。 3.基础护 理合格率（ 4 分）。 4.落实专科护理常规要求，为围手术期患者提供规范的术前术后护理（ 4 分）。 5.护士严格执行查对制度， 正确实施各项治疗、护理措施（ 4分）。 6.按照病历书写基本规范书写护理文件（ 4 分） 2 2 4 4 4 4 4 病人的病情、主要治疗、护理要点。不熟悉各扣 0.5 分。病人
15、不知道责任护士的扣 0.分 /人。 未 落实病人权利与义务告知工作制度的，不得分。 无保护病人隐私措施的每例扣 0.5 分。 抽 查特级护理病人，查看护理落实情况，不符合要求酌情扣分 抽查一级护理病人，查看落实护理常规、基础护理与等级护理执行情况，不符合要求酌情扣分。 抽查重点病人（老年、行动不便、大小便失禁等）基础护理，达不到规定要求的酌情扣分。 抽查不同专科病人，措施不落实各扣 0.5-1 分。 抽查查对制度执行情况， 正确实施各项治疗、护理措施有不足酌情扣分 抽查不同级别病人护理记录 达不到规定要求酌情扣分。 四川省综合医院评审标准（ 2011 版 ） 评审指标 评审要点 分值 判定方法
16、 得分 备注 6、特殊护理单元质量管理与监测 符合要求 （ 20 分）。 重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有 护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进 效果的记录 。 7.提供适宜的康复和健康指导（ 4 分） 8.各种特殊检查的护理措施到位（ 4 分 ） 9.对危重患者的护理有护理常规，保证对危重患者的护理个体化，专业化；实施护理操作安全、有效、记录规范 (12 分 )。 . 各特殊护理单元认真执行卫生部 重症医学科建设与管 理 指南（试行）、急诊科建设与管理指南（试行）、 医院手术部管理规范 (试行 )、“消毒供应中心两规一标”、 新生儿病
17、室建设与管理指南（试行） 医疗机构血液透析室管理规范 等相关规定。 2. 消毒供应中心管理规范，达到“ 消毒供应中心两规一标”要求 4 3 3 3 3 3 2 检查术前、特殊用药的健康指导和术后康复训练的措施。执行不足酌情扣分 根据医嘱结合询问行特殊检查的病人，了解检查前护理 准备情况。 未达到要求酌情扣分。 未制定危重病人护理常规的不得分； 危重病人未按护理常规执行，危重患者的护理无个体化、专业化酌情扣分； 护理措施不落实，未能及时观察、记录病情变化的酌情扣分。 实施护理操作有安全隐患不得分 抽查相关规定执行情况，如：重症监护室医院感染控制， 全院可复用器械集中由 CSSD 统一处置；急诊科
18、绿色通道等，执行不力酌情扣分 现场查看消毒供应中心执行“两规一标”情况， 执行不力酌情扣分 四川省综合医院评审标准（ 2011 版 ） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 3.重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液 净化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元制度完善，及时补充、更新；各项操作有规程，岗位职责明确 4.认真执行规章制度、操作规程 5.有各类突发事件的应急预案，并保证实施。 6.有感染控制的监测结果记录，并有持续改进措施。 7.有护理质量指标监测与改进 ，定期质控有记录与改进措施 4 2 3 2 2 2 抽查各单元规章制度，操作规程，无相应制度、操作规程不得分，制度陈旧、不完善扣1-3 分 岗位职责不明确， 有人员混岗酌情扣分 规章制度、操作常规执行有缺陷酌情扣分。 无各类突发事件的应急预案不得分，预案实施缺乏保证措施，酌情扣分 无检测或未建立监测结果记录不得分； 查看现场与相关记录，无质量持续改进酌情扣分。 无护理质量控制机制不得分，无定期质控及记录酌情扣分 四川省综合医院评审标准（ 2011 版 ） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注
