1、伤 寒typhoid fever,概述,伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。临床特征为长程发热、全身中毒症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。主要并发症为肠出血、肠穿孔。,概述,伤寒遍布于世界各地，以热带及亚热带地区为多，在不重视饮食卫生的地区可引起流行 伤寒杆菌只感染人类，在自然条件下不感染动物。近年来，我国部分省区出现M1型质粒介导多重耐药伤寒菌株流行，疗效差，并发症多，病死率升高，值得重视。,病原学,伤寒杆菌属于沙门氏菌属中的D族。革兰氏染色阴性，呈短杆状,长13.5um，宽0.50.8um.有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。在普通培
2、养基上能生长，因胆汁中的色氨酸及类脂可作为伤寒杆菌的营养成分，在含有胆汁的培养基中生长较好。此菌在菌体裂解时释放强烈的内毒素，对本病的发生发展起着较重要的作用。,病原学,抗原成分菌体(“O”)抗原：抗原性强，可用于肥达氏反应 辅助诊断及制备菌苗用于预防鞭毛(“H”)抗原：同上表面(“Vi”)抗原：可见于新分离菌，抗原性强，所产生的“Vi”抗体效价低，对本病的诊断作不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，故可用于发现带菌者。利用Vi型噬菌体可将伤寒杆菌分为约100个噬菌体型，对追踪传染源有帮助。,病原学,致病毒素 为强烈的内毒素，少量的内毒素即可产生临床反应(寒战、发热、白细胞减少)； 此菌本身不
3、产生外毒素，在菌体裂解时可释放强烈的内毒素，对本病的发生和发展起着较重要的作用；,病原学,抵抗力 自然界生活力强，水中2-3周，粪便中2-3月，牛奶中可繁殖； 冰冻环境可存活数月； 对光、热、干燥及消毒剂敏感，日光数小时死亡，60 后30min死亡， 在3%石炭酸中5分钟即被杀死。 消毒饮水余氯达0.20.4mg/L可迅速致死。,流行病学,传染源 病人及带菌者。 潜伏期粪便排菌，病程第1周末尿排菌，整个病程均有传染性，尤其2-4周最强。 慢性带菌者不作为主要传染源，以胆囊胆管带菌多，是我国近年来伤寒持续散发的主要原因 传播途径 水污染是主要途径。 水源污染是传播本病的重要途径，常酿成流行 日常
4、生活接触、食物污染、苍蝇、蟑螂均可传播,流行病学,易感人群 普遍易感，一般预后良好，病后持久免疫，再次患病者极少。流行特征 常年均可发病，夏秋季多见。 年龄 一般以儿童及青壮年居多。 流行形式 散发性：多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起。 流行性：多见于水型或食物型。,发病机制,伤寒菌随污染的水或食物进入消化道后一般可被胃酸杀灭，若入侵病菌数量较多或胃酸缺乏时致病菌可进入小肠，靠鞭毛侵入肠粘膜，此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结，孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖。此阶段无症状，相当于临床的潜伏期。伤寒杆菌随血流入肝、脾和其他网状内皮系统大量
5、繁殖，再次进入血流，第二次严重菌血症，并释放强烈的内毒素，临床发病。病程的第12周，血培养常为阳性骨髓属网状内皮系统，细菌繁殖多，持续时间长，培养阳性率最高，此时相当于疾病的第一周 。,肠穿孔,伤寒杆菌,网状内皮系统,WBC EC,肝脾大,胆囊,相对缓脉,发热,坏死，溃疡,肠出血,回肠淋巴结,菌血症,机制 Pathogenesis,传播,皮疹,病理 Pathology,全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠末端的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最为显著镜下：炎性细胞浸润，以巨噬细胞为主，胞质内含被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，
6、则称为“伤寒小结”。除肠道病变外，肝、脾也非常显著，心脏、肾等脏器也有轻重不一的中毒性病变。,图片溃疡,Clinical features,典型伤寒（普通型） typical type轻型slight type爆发型fulminant type迁延型sustained type逍遥型ambulatory type小儿伤寒child typhoid fever老年伤寒senile typhoid fever,典型伤寒,潜伏期：360天，平均1014天初期 第1周 发热:最早出现，阶梯型上升，有畏寒 少寒战，热退少汗伴有乏力，纳差，咽痛，咳嗽部分患者出现便秘或腹泻。,极期 2-3周,高热:多呈稽留
7、热型，持续1014d全身中毒症状：消化系统；神经系统；循环系统；肝脾肿大：严重者可有中毒性肝炎皮疹：第7-13d，玫瑰疹，2-4mm，压之退色,分批出现,分布于胸腹，背部，四肢，2-4d消失,全身中毒症状 消化系统: 食欲不振,腹部不适,腹胀,便秘,腹泄,右下腹 轻压痛神经系统: 精神恍惚,表情淡漠,呆滞,反应迟钝, 听力 减退,中毒性脑病(谵妄,昏迷,病理反射)循环系统: 相对缓脉,心肌炎时相对缓脉不明显,玫瑰疹,缓解期 3-4周体温下降，食欲好转，腹胀消失，脾缩小警惕肠出血和肠穿孔，易并发肠出血，肠穿孔恢复期 4周末始 1个月左右完全恢复健康,TWO CONCEPTIONS复发(relap
8、se):退热后1-2w，症状再现，血培养转 阳性。（轻，短，少）再燃 (recrudescens)：病后2-3w体温开始下降尚未 正常，又开始上升，持续5-7d才恢复正常，血培养阳性。（加剧）机制：免疫功能低下，胆囊潜伏病菌再度侵入血循环，抗菌治疗不充分。,实验室检查,常规 白细胞及中性粒细胞减少，嗜酸减少或消失，其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一 。 高热可有蛋白尿，便潜血阳性 细菌学 血培养：7-10天阳性率90% ，4周时阴性 骨髓培养：全病程均可获较高的阳性率，第 1周可高达90%，较少受抗菌药物的影响，适合用药者 便培养从潜伏期阳性：病后3-4周阳性率80% 尿培养及皮疹刮片阳性
9、率低,免疫学 肥达反应试验：沿用百余年，第1周阳性率低，第2周始逐渐增高，第4周可达90%。病愈后阳性反应可持续数月之久 。注意点：正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，故通常“O”的效价在1：80以上，“H”效价在1：160以上，才有诊断价值。必须多次重复检查，一般每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则其诊断意义更大。接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后，在患其他发热性疾病时，可出现回忆反应，仅有“H”抗体效价增高，而“O”抗体效价不高。,伤寒与副伤寒有部分共同的“O”抗原（），产生相同的“O”抗体。因此，“O”抗体效价增高，只能推断为伤寒类疾病，而不能区别伤寒或副伤寒。诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而
10、定。有少数伤寒患者肥达反应始终呈阴性原因可能有：A、感染轻，特异性抗体形成少；B、早期应用有效抗菌药物或同时接受皮质激素治疗者，特异性抗体的形成受到影响；C、患者过于衰弱，免疫反应低下，或患丙种球蛋白缺乏症，不能形成特异性抗体。 因此，若患者肥达反应阴性，不能据此排除伤寒。 核酸检测 探针法及PCR法,诊断,临床诊断 流行季节，持续高热1-2周，有中毒症状，血细胞下降，骨髓象有伤寒细胞(印戒细胞)确定诊断 临床病例有下列一项即可确诊 1.细菌学阳性 2.肥达反应 “O” 1:80, “H” 1:160,恢复期抗体4倍以上,鉴别诊断,1.病毒感染： 近年来临床上常遇到一些持续发热并有白细胞减少的
11、病人，但常在1-2周内自愈，与轻型伤寒不易鉴别，但此类病人常无缓脉无脾肿大或玫瑰疹，血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性，一般病程较短不用抗菌素也可自愈。2.斑疹伤寒： 流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第56病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。治疗后退热比伤寒为快。,鉴别诊断,3.钩端螺旋体病： 急性起病有发冷发热，发热呈持续型或弛张型，临床上与伤寒很相似，但有疫水接触史，眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛显著，腹股沟淋巴结肿痛等，血液白细胞增高，血清免疫学试验呈阳性。 4.急性病毒性肝炎： 伤寒并发中毒性肝
12、炎易与病毒性肝炎相混淆，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其它特征性表现，且病原及血清学检查均为阳性。,鉴别诊断,5.布氏杆菌病： 患者有与病畜（牛、羊、猪）接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴盛汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。6.急性粟粒性肺结核： 患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。,鉴别诊断,7.败血症 少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，血
13、培养可分离出致病菌。8.其它 疟疾、恶性网状细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别,预后,预后与患者的情况、毒血征程度、年龄、有无并发症或加杂症；病菌的毒力；治疗早晚、治疗方法；曾否接受过预防注射等有密切关系。在抗菌药物问世以前，伤寒的病死率约为20%，大都死于严重的毒血症、营养不良、肺炎、肠出血及肠穿孔。自应用氯霉素等抗菌药物以来，病死率明显下降。,并发症,肠出血肠穿孔 中毒性心肌炎 中毒性肝炎支气管炎及肺炎溶血性尿毒综合症,治疗,一般对症治疗 绝对卧床、热退2周后轻度活动、慎用激素抗菌治疗 喹诺酮首选，疗程14天带菌者治疗 阿莫西林或氧氟沙星，疗程6周并发症治疗,预防,（一）管
14、理传染源1.患者应及早隔离治疗，其排泄物及衣物等应彻底消毒。隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止；有条件者应作粪便培养，如连续2次阴性，可解除隔离。2.带菌者 早期发现，严格登记，认真处理。伤寒恢复期病人均应作定期检查 3.接触者 对密切接触者应进行检疫。,预防,（二）切断传播径 粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇 （三）提高人群免疫力 目前国内应用的伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗是用伤寒、副伤寒甲、乙三种杆菌培养后经过加酚处理的死菌苗。一般皮下注射2次，间隔710天，7085%的易感者即可获得保护，保护期34年。近年来，有用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗，对伤寒的保护率达96%；可根据条件选用。,副 伤 寒,包括副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙流行病学、病理变化与伤寒相同临床表现相似，但较伤寒轻，可仅有胃 肠炎型及败血症型确诊有赖于病原学检查预后好，病死率低，少有慢性带菌者,
