1、农药中毒有机磷,一、机理,急性中毒农药中毒有机磷,一、机理,急性中毒农药中毒有机磷,二、临床表现,毒蕈碱样症状（M样症状）：腹痛、腹泻、大小便失禁、支气管痉挛、 肺水肿、流涎、瞳孔缩小、心率缓慢及大汗淋漓等烟碱样症状（N样症状）：面色苍白、血压升高、胸部及全身紧束感、 呼吸肌麻痹、肌肉震颤或瘫痪等中枢神经系统症状： 眩晕、头昏、意识障碍、共济失调、谵妄、抽搐，乃至昏迷等中间综合征（IMS）：常在中毒后24天，先有颅神经麻痹， 随之抬头困难、咽下困难、眼球活动困难及呼吸困难等。 一旦患者发生呼吸肌麻痹，若不及时应用呼吸机，常死于呼吸衰竭。迟发性神经病变：,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,
2、（一）抗胆碱药：其机理是与乙酰胆碱竞争胆碱能受体，起到阻断乙酰胆碱的作用。主要分为两类，一类是周围性抗胆碱药，以阿托品为代表，山莨菪碱也是此类；一类是中枢性抗胆碱药，如东莨菪碱、苯那辛、开马君等。,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,1阿托品：周围作用主要为竞争性阻断乙酰胆碱和节后胆碱能神经效应器上M受体，拮抗乙酰胆碱引起的M效应，较大剂量时，对中枢M受体也有作用，但对中枢N受体无作用，对周围N受体作用也极弱，无实际疗效。阿托品应用原则：过去：早期、足量、反复应用、尽快达阿托品化目前：早期、适量、反复、高度个体化、尽快达阿托品化阿托品化：传统标准：其主要表现为瞳孔扩大，面部潮红，皮肤粘膜干
3、燥，肺部湿罗音消失，心率增快，意识状态好转或昏迷开始清醒。新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，心率90100次/分。越早达阿托品化越好，最好在2小时之内。,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,阿托品过量：神志模糊，烦躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留，高热，明显心动过速均提示阿托品过量。阿托品化的反转：当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者可出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。阿托品的具体应用：静脉注射14分钟起作用，8分钟达高峰，半衰期为2小时，要维持血药浓度必须反复给药，且个体差异大，须高度个体化，达阿托品化后逐渐减量，至维持量，一般
4、须维持57天，乐果、马拉硫磷等需710天，具体情况视病人临床表现及胆碱酯酶活力恢复情况而定。,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,应用过程中存在的问题：过去我国有机磷中毒抢救方面存在片面强调阿托品应用，曾主张“宁多勿少，宁快勿慢，宁可中毒不可不足”等用药原则。目前仍有许多基层如此应用，常造成医源性阿托品中毒而死亡。有学者指出，有机磷农药中毒死亡中60%与阿托品中毒有关。,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,过量应用阿托品的危害：A）长期大量应用阿托品可使机体产生负反馈调节，包括M受体上调和乙酰胆碱在突触间隙积聚增多，甚至加重N2受体失敏，导致呼衰发生B）阿托品依赖增加：有研究表明，在M
5、受体上调与其递质乙酰胆碱在突触间隙累积的条件下，当减少或停用阿托品等抗胆碱能药物时，可出现一系列M受体兴奋症状C）有机磷中毒反跳增加：M受体数目与乙酰胆碱任一方增加都将增大其效应，阿托品停药过程中可能出现反跳增加D）降低膈肌功能：邱泽武等通过体外试验等发现反复给予大剂量阿托品可以使大鼠膈肌功能减退，导致外周呼吸肌麻痹（见表）,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,近年来，在有机磷中毒救治过程中防止阿托品中毒成为人们研讨解决的热点，阿托品大量应用已成降温趋势，但是阿托品快速应用决不可忽视，特别是中毒早期，复能剂应用未达血药浓度之前，阿托品用量不足可导致严重后果。阿托品应用应以既能抵抗有机磷所致
6、M样症状，又不致造成过量为度。目前迫切需要可以量化的金标准作为阿托品化的指标。,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,（二）肟类复能剂1解毒机制：复能磷酰化胆碱酯酶（见图）对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用与体内游离的有机磷酯类直接结合，阻止其继续抑制胆碱酯酶不同程度的阿托品作用,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,2常用的药物（见表）常用肟类重活化剂的性能比较,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,我国目前常用的复能剂有两种：碘解磷定和氯磷定。由于解磷定水溶性差、副作用大，国外早已停用。国内也正在提倡用氯磷定代替解磷定。过去应用观点：以碘解磷定居多；中毒48小时之内应用，超过此时
7、间酶老化，不再应用；应用剂量偏小而不规范；氧化乐果、乐果、敌敌畏效果不佳，不主张应用复能剂。,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,目前观点：氯磷定效果好，其复能效果为解磷定的1.5倍；根据表现及胆碱酯酶活力测定指导用药，不限制在中毒48小时之内应用，我们体会胆碱酯酶活力正常后维持小量应用23天不容易发生反跳；提倡大剂量氯磷定应用，且要规范应用，氯磷定应给负荷剂量，之后维持用药，以达有效血药浓度（4g/ml）。WHO推荐氯磷定用法用量为：首量为30mg/kg（2.1g/70kg），随后以8mg/（kgh）速度静滴；我国专家推荐使用方法（见表）乐果、敌敌畏等也有效。,急性中毒农药中毒有机磷,三
8、、特效解毒药,（三）复能剂与阿托品合用从50年代末人们就开始认识到复能剂与抗胆碱能药伍用治疗AOPP较各单药的治疗效果好。60年代初开始将两类药物伍用作为常规配伍。前者治“本”，后者治“标”。并认识到合用复能剂可以减少阿托品的用量。Finkelstein等综合多家医院治疗严重AOPP病人经验认为：用相对高剂量的复能剂，相对低剂量的阿托品作为急救治疗基础原则。,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,目前有二者的复合制剂：解磷注射液：2ml/支，含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg；苯克磷：2ml/支，含苯扎托品2mg，丙环定8mg，双复磷300mg。,急性中毒农药中毒有机磷,急性中毒与临床药物应用,农药中毒有机磷杀鼠剂中毒毒鼠强、氟乙酰胺除草剂中毒百草枯金属与类金属中毒亚硝酸盐中毒氰化物中毒,急性中毒农药中毒有机磷,阿托品对正常和中毒大鼠膈肌收缩功能影响（XS）时间指加入阿托品后不同时间同一组别同一时间内膈肌功能与0.2mg相比，*P0.05，*P0.01,三、特效解毒药,急性中毒农药中毒有机磷,三、特效解毒药,急性中毒农药中毒有机磷,
