1、1. 癫痫的概念临床分类&诊断方法2. 复杂部分性发作需与哪些发作类别鉴别&如何 鉴别3. 影响癫痫发作的因素4. 抗癫痫药物治疗一般原则常用药物&注意事项5. 癫痫持续状态的概念&抢救原则, 控制发作 后的过渡&维持治疗,本章重点,第一节 概述,是脑神经元过度同步放电 引起的短暂脑功能障碍 通常指一次发作过程, 患 者可同时有几种痫性发作,是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征 以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征, 是发作性意识丧失的常见原因,癫痫&痫性发作,癫痫并非独立的疾病, 而是一组疾病或综合征,概念,神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病,流行病学,特发性(idopathic
2、)癫痫&癫痫综合征:除可疑遗传倾向, 无明显病因常在某特殊年龄段起病, 特征性临床& EEG表现诊断标准较明确,病因&发病机制,病因,(2) 症状性(symptomatic)癫痫&癫痫综合征:各种CNS病变所致脑结构异常或影响脑功能因素, 如 染色体异常 先天性畸形/围产期损伤 颅脑外伤/CNS感染/中毒/脑肿瘤/脑血管疾病 代谢遗传性疾病/变性疾病等,病因&发病机制,病因,(3) 隐源性(cryptogenic)癫痫: 临床表现提示为症状性癫痫, 但未找到明确病因 可在特殊年龄段起病, 但无特定的临床& EEG特征 临床上相当多见,病因&发病机制,病因,(4) 状态关联性癫痫发作(situa
3、tion related epileptic seizure): 发作与特殊状态有关(高热/缺氧/内分泌 改变/电解质失调/药物过量/饮酒戒断/睡眠剥夺 /过度饮水等) 去除有关状态即不再发作, 一般不诊断为癫痫,病因&发病机制,病因,极复杂, 特征性EEG改变如棘波尖波棘-慢或尖- 慢波-异常神经元集合体高度同步化电活动 癫痫动物模型显示, 神经元恒定的短间隙放电, 发 作前放电频率显著增高发作的同步化放电, 与 神经元静息膜电位延长的去极化漂移(PDS)有关 海马CA3区神经元阵发性PDS为钙依赖性, 阻断钙 内流, PDS消失, 许多离子通道与膜电活动有关,病因&发病机制,发病机制,电活
4、动异常神经元高度同步高频放电与静息膜电位去极化漂移,电生理机制,家系调查显示, 特发性癫痫患者近亲患病率为 2% 6%, 明显高于一般人群5 特发性癫痫有不同的遗传方式 儿童期失神癫痫-常染色体显性遗传 婴儿痉挛症-常染色体隐性遗传 已克隆出多个家族遗传性癫痫基因或候选基因 &与癫痫相关的千余种基因突变 已克隆3种常染色体显性遗传特发性癫痫基因, 均编码离子通道蛋白,病因&发病机制,发病机制,遗传学机制,已克隆离子通道蛋白基因,病因&发病机制,发病机制,致痫灶(seizure focus): EEG一或数个明显的痫性放电部位(局部皮质神 经元减少&胶质增生所致) 致痫灶导致癫痫发作, 并非病理
5、灶,病因&发病机制,发病机制,痫性发作起源概念,癫痫病理灶(lesion): 脑组织病变或结构异常直接或间接导致痫性放电 &癫痫发作-发作的病理基础 CT & MRI通常可显示, 或需显微镜下发现,生化学机制,抑制性&兴奋性神经递质异常,病因&发病机制,发病机制,各类癫痫有特殊的发病机制&病理生理基础 但以下因素可影响癫痫发作,癫痫发作影响因素,http:/400-0196-638广州协佳癫痫医院,癫痫发作与睡眠-觉醒周期密切相互关,不同状态致痫敏感性不同,多种癫痫发病与年龄密切相关, 多20岁前首发,年龄,睡眠,与状态关联性癫痫有关,脑功能状态,影响癫痫预致性外显率受年龄影响,内环境改变,癫
6、痫发作影响因素,遗传因素,癫痫发作影响因素,60%80%的癫痫首次发作在20岁前各年龄组癫痫常见病因不同 02岁: 围产期损伤先天性疾病&代谢障碍 212岁: 急性感染特发性癫痫围产期损伤发热惊厥 1218岁: 特发性癫痫颅脑外伤血管畸形围产期损伤 1835岁: 颅脑外伤脑肿瘤特发性癫痫 3565岁: 脑肿瘤/颅脑外伤/CVD代谢障碍 65岁: CVD脑肿瘤特发性癫痫外显率多与年龄有关(婴儿痉挛症多1周岁内, 儿童失神癫痫多67岁, 肌阵挛癫痫多青少年起病,1. 年龄,癫痫发作影响因素,仅影响癫痫预致性, 外显率受年龄影响儿童失神癫痫EEG特征：3周/s棘慢波综合, 约40%患儿同胞516岁出
7、现同样EEG异常, 但仅1/4发作遗传因素可降低特发性全面强直-阵挛发作高热惊厥的癫痫阈值,2. 遗传因素,癫痫发作影响因素,http:/http:/http:/400-0059-826昆明军海脑科医院,癫痫发作与睡眠-觉醒周期有密切关系, e.g GTCS常在凌晨发作 婴儿痉挛症多在醒后&睡前发作 良性中央回-颞部癫痫多睡眠中发作,3. 睡眠,癫痫发作影响因素,内分泌改变电解质失调&代谢紊乱可影响癫痫阈值 经期性癫痫或妊娠性癫痫 疲劳/缺睡/饥饿/便秘/饮酒/闪光/感情冲动&一过性 代谢紊乱均可诱发 过度换气-诱发失神发作 过度饮水-诱发GTCS 闪光-诱发肌阵挛发作,4. 内环境改变,癫痫
8、发作影响因素,大脑功能状态影响致痫敏感性 某些癫痫仅在睡眠某阶段发作 提高警觉性&注意力可防止惊吓性癫痫发作,5. 脑功能状态,癫痫发作影响因素,http:/http:/http:/400-0120-772沈阳万佳癫痫医院,分类&临床表现,以往癫痫分为两大类,症状性癫痫 脑病变或损伤所致, 遗传也起一定作用, 药效差 已发现许多特发性癫痫患者脑内存在器质病变,特发性癫痫 病因不明暂不能确定脑器质性病变 遗传因素(单基因或多基因遗传) 表现部分性或全面性发作, 药物疗效较好,1. 癫痫发作分类&临床表现 痫性发作是癫痫的特征性临床表现 同一范围放电, 放电性质不同, 发作形式可多样, 如双侧半球
9、同时受累全面性发作可有多种形式,分类&临床表现,癫痫发作国际分类主要根据发作临床表现&EEG特点 部分性(局灶)性发作: 临床&EEG改变提示半球某部 神经元首先被激活的发作 全面(泛化)性发作: 双侧半球最初同时受累的发作 不能分类的发作: 资料不充足或不完整, 不能分类或 无法归类,分类&临床表现,表13-1 国际抗癫痫联盟(ILAE, 1981)癫痫发作分类,分类&临床表现,2. 癫痫&癫痫综合征分类&临床表现 癫痫作为一组疾病或综合征, 除痫性发作特征表 现, 还有其他神经系统表现&特征国际抗癫痫联盟(2001)提出数十种癫痫或癫痫综合征, 均有相应的临床表现&诊断要点,分类&临床表现
10、,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(1),分类&临床表现,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(2),分类&临床表现,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(3),分类&临床表现,癫痫诊断方法,1. 癫痫诊断步骤-分三步,(1) 癫痫发作诊断&分类 根据发作期临床表现脑电图-癫痫诊断&治疗基础(2) 癫痫与癫痫综合征诊断(疾病诊断) 根据发作类型/时间规律/诱发因素/起病年龄/家族 史/神经系统损害定位&定性/EEG/治疗反应&转归(3) 病因诊断 首次发作须排除各种疾病引起症状性发作(低血糖 症低钙血症肝肾功能衰竭高血压脑病
11、脑炎) 药物或毒物引起的痫性发作,主要根据患者发作史可靠目击者提供的详细发作过程&表现EEG发现痫性放电可以临床确诊,2. 癫痫临床诊断,癫痫诊断方法,(2) EEG: 癫痫最重要的辅助检查方法 许多病人发作间期EEG可见尖波棘波尖-慢波 棘-慢波痫样放电, 具有诊断特异性 癫痫放电形态&部位也是癫痫分类依据 局灶性痫样放电常提示部分性癫痫(图13-1) 泛发性放电提示全面性癫痫 过度换气闪光刺激剥夺睡眠可激活癫痫放电 脑电背景活动变慢或局限性慢波也有诊断意义 视频EEG可同步监测记录病人发作情况&EEG,癫痫诊断方法,2. 癫痫临床诊断,部分性发作病人发作间期右前颞区(RaT)&蝶骨电极(R
12、S)记录到尖-慢波放电,2. 癫痫临床诊断,癫痫诊断方法,(3) 神经影像学可确定脑结构异常或病变, 有助于 癫痫&癫痫综合征诊断&分类 病因诊断(颅内肿瘤灰质异位) MRI较敏感, 冠状位&海马体积测量可显示颞叶 海马病变 SPECTPET反映脑局部代谢变化, 辅助癫痫灶定位,2. 癫痫临床诊断,癫痫诊断方法,第二节 癫痫发作,一、部分性发作(partial seizure),又称局灶性发作(focal seizure), 分为: 单纯部分性发作 发作时无意识障碍, 症状与相应皮质功能有关, 可复杂部分性发作或全面性强直-阵挛发作 复杂部分性发作 有不同程度意识障碍, 放电起源较深或近中线
13、如内侧颞叶(海马杏仁核),一、部分性发作(partial seizure),概念,无意识障碍局灶症状, 临床& EEG提示部分神经元首先被激活,意识障碍自动症运动症状,由部分发作起始扩展为GTCS,单纯性,继发泛化,复杂性,分类,一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,癫痫发作国际分类,1. 单纯部分性发作,无意识障碍, 可分为: 运动发作 感觉(体感或特殊感觉)发作 自主神经发作 精神症状性发作,持续时间不1min, 起始与结束均较突然,一、部分性发作(partial seizure),放电沿脑皮质运动分布逐渐扩展 抽搐自对侧拇指沿腕肘&肩部扩展,发作后遗留暂时性局
14、部 肢体无力或轻偏瘫,单纯部分性发作(SPS),临床表现-部分运动性发作,起源于局部的抽动,杰克逊(Jackson)癫痫,Todd瘫痪,部分性癫痫持续状态,一、部分性发作(partial seizure),部分感觉性发作(体觉性或特殊感觉)性发作,体觉性发作 视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 眩晕性发作,常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作先兆,临床表现-部分感觉性发作,单纯部分性发作(SPS),一、部分性发作(partial seizure),烦渴多汗排尿感皮肤潮红&胃肠道症状 多为青少年 EEG: 阵发性双侧同步47Hz节律,病灶在杏仁核岛回或扣带回,临床表现-自主神经性发作,单纯部
15、分性发作(SPS),一、部分性发作(partial seizure),精神性发作,可单独发作也常为先兆,遗忘症: 海马 情感异常: 扣带回 错觉: 海马或颞枕部,临床表现-精神性发作,单纯部分性发作(SPS),似曾相识旧事如新 无名恐惧抑郁不适当愉快感 视物变大或变小本人肢体变化,一、部分性发作(partial seizure),也称颞叶发作精神运动性发作 为部分性发作伴不同程度意识障碍 痫性放电通常起源于颞叶或额叶内侧 可先出现单纯部分性发作, 再出现意识障碍 先兆常为特殊感觉或单纯自主神经症状 深部结构(颞叶内侧边缘系统)起源精神性发作可 很快出现意识障碍,2.复杂部分性发作,一、部分性发
16、作(partial seizure),有意识障碍, 可为起始症状, 也可由单纯部分性发作发展而来, 可伴自动症,类型: 意识障碍 意识障碍&自动症 意识障碍&运动症状,癫痫发作国际分类,2.复杂部分性发作,一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,自动症(automatism) 进食性模仿性手势性词语性,先兆: 特殊感觉&自主神经症状,意识障碍: 常见意识模糊 少见意识丧失,运动症状不对称强直阵挛变异性肌张力动作,或,2.复杂部分性发作(CPS),分类&临床表现,一、部分性发作(partial seizure),相应部位痫性放电,颞叶或额叶内侧 边缘系统,病灶,EEG,
17、其他部位,快速发展为CPS,逐渐发展为CPS,2.复杂部分性发作(CPS),一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,表现意识障碍:常见意识模糊, 意识丧失较少见,2.复杂部分性发作,一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,成人“失神”几乎毫无例外地是复杂部分性发作但小儿须注意与失神性发作鉴别,要点提示,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,(2) 表现意识障碍与自动症: 经典的复杂部分性发作可从先兆开始, 常见上腹部 异常感, 可出现情感(恐惧)认知(似曾相识)&感觉 性(嗅幻觉)症状, 随后
18、意识障碍呆视&动作停止, 发作通常持续13min,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,先兆: 痫性发作意识丧失前的表现, 患者可保留 某些记忆, 有时是痫性放电的唯一表现 自动症(automatism)是发作中或发作后意识模糊 状态出现的协调的无意识活动, 并伴遗忘 (口颊舌动作面部或颈部其他运动, 可继发泛化),要点提示,2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,一、部分性发作(partial seizure),进食样自动症: 如舔唇伸舌咂嘴&清喉, 常伴流涎咀 嚼&吞咽等, 有一定程度的刻板性模仿性自动症: 如恐怖愉快愤怒&思索等手势性自动症
19、: 咂嘴呶舌绞手抓持物体&摆弄生殖器, 作困惑或领悟样动作等, 系纽扣翻口袋, 搬东西翻床铺词语性自动症: 喃喃自语背诵或伴叫声或笑声走动性自动症: 遇障碍物有时可避开, 甚至骑自行车 持续数秒至数min, 连续发作持续数h至数d假自主运动性自动症: 剧烈摇摆滚动奔跑样动作性自动症: 性兴奋表现&动作, 男性额叶癫痫常见,自动症类型,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,(3) 表现意识障碍与运动症状: 发作开始即可出现意识障碍&各种运动症状 运动症状可为局灶性或不对称强直阵挛&变异性 肌张力动作, 特殊姿势(如击剑样动作)等, 也可不同 运动
20、症状组合或先后出现,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作 单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCS,3. 部分性发作继发泛化,一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,突发意识丧失不伴先兆高度提示痫性发作 局部感觉或运动症状(如一只手不自主抽动偏侧 面部感觉异常&强迫转头等)提示对侧额顶叶皮质 痫性发作 恐惧感嗅幻觉或味幻觉内脏感觉或似曾相识感 常为颞叶发作,部分性发作临床表现,要点提示,一、部分性发作(partial seizure),二、全面性发作(generalized seiz
21、ures),全面性发作: 发作最初临床& EEG改变提示双侧半 球受累, 表现多样, 抽搐或非抽搐性, 多伴意识障碍 肌阵挛性发作持续时间很短, 可无意识障碍 各类全面性发作临床表现& EEG特异性较强 如失神发作不论临床表现如何, 发作中EEG改变均 为阵发棘-慢波放电,二、全面性发作(generalized seizures),全面(泛化)性发作,癫痫发作国际分类,强直-阵挛性 强直性 阵挛性 肌阵挛发作,失神(典型与非典型)失张力发作,抽搐性,非抽搐性,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,简称大发作(grand mal), 常见 主要表现全身肌肉强
22、直&阵挛, 伴意识丧失&自主 神经功能障碍, 发作前多无先兆, 或有发作前一瞬间 难以描述的先兆(胸腹气上冲局部轻微抽动无名恐 惧或梦境感等),分类&临床表现,1. 全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),以意识丧失&全身抽搐为特征,惊厥后期,强直期,阵挛期,意识丧失 肌强直收缩 呼吸暂停 持续1030s,肌肉阵挛 持续3060s,短暂的强直痉 挛后肌肉松弛 尿失禁 意识逐渐清醒 多持续数min,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,1.全面性强直-阵挛发作,(1) 强直期,突发意识丧失, 常大叫一声跌倒, 全身肌
23、强直收缩, 颈&躯干前屈角弓反张, 呼吸肌强直呼吸暂停, 面色青紫, 眼球上翻, 持续1030s, 肢端细微震颤, 幅度增大并延至全身, 进入阵挛期,1.全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,(2) 阵挛期,肌肉交替性收缩与松弛, 呈一张一弛交替抽动, 阵 挛频率逐渐变慢, 松弛时间逐渐延长, 持续3060s 或更长, 上述两期可发生舌咬伤 伴心率加快血压升高瞳孔散大&光反射消失等, Babinski征可(+),1.全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,(3) 痉挛后期,可出
24、现短暂的强直痉挛, 面部 全身肌肉松弛, 括约肌松弛可发生尿 失禁, 呼吸心率血压&瞳孔相继恢复, 逐渐苏醒 发作后可有数分钟意识模糊失定向或易激惹(发作 后状态), 部分患者进入昏睡, 持续数h, 清醒后常伴 头痛周身酸痛&疲乏, 对发作无记忆, 个别患者清醒 前出现自动症暴怒或惊恐等 发作后一过性偏瘫(Todd瘫痪)提示局灶性脑损害,1.全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,痉挛后期呈明显脑电抑制(低平) 发作时间愈长, 抑制愈明显,GTCS典型EEG,强直期为逐渐增强的10次/秒棘波样节律, 然后频率不断降低, 波幅不断增高(募
25、增节律),阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘波,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,强直阵挛发作(GTCS),临床表现,全面(泛化)性发作,图像: 脑电图1,最能提示痫性发作的两个病史特点是: 局灶起始的痫性发作先兆 发作后意识模糊状态,要点提示,全面性强直-阵挛发作(GTCS),弥漫性脑损害儿童多见, 多睡眠中发作 全身或部分肌肉持续强直性收缩, 不伴阵挛期， 呈角弓反张, 伴短暂意识丧失青紫呼吸暂停& 瞳孔散大等, 发作持续数秒至数十秒 典型发作期EEG为爆发性多棘波,2. 强直性发作(tonic seizure),二、全面性发作(generalized
26、seizures),分类&临床表现,图像: 脑电图2,强直性发作EEG,几乎均见于婴幼儿 特征: 重复阵挛性抽动伴意识丧失, 幅度频率&分 布多变, 持续1至数min EEG无特异性, 快活动慢波&不规则棘-慢波等,3. 阵挛性发作(clonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,特征: 突发双侧肌群短促震颤样肌收缩, 全身闪电 样抖动, 面部肢体&个别肌群肉跳, 单独或连续成 串, 入睡后&欲醒时频繁 见于任何年龄, 预后较好的特发性癫痫病人常见, 如婴儿良性肌阵挛性癫痫, 也见于Lafora小体病 线粒体脑肌病如肌阵挛性癫痫伴肌肉
27、蓬毛样红纤 维(MERRF)综合征, 以及Lennox-Gastaut综合征 发作期典型EEG为多棘-慢波,4. 肌阵挛发作(myoclonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,图像: 脑电图4,肌阵挛发作(myoclonic seizure),5. 失神(absence)发作,典型失神,不典型失神,意识短暂中断 自动性动作 EEG背景活动正常 3Hz棘慢波或多棘慢波,意识障碍发生&停止缓慢肌张力改变明显EEG背景活动异常 不规则棘-慢波尖-慢波,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,称小发作(
28、petit mal), 儿童期起病, 青春期前停止发作 特征: 突发短暂(510s)意识丧失&动作中断, 双眼茫 然凝视, 呼之不应, 状如“愣神”, 可伴简单自动性动作 (擦鼻咀嚼吞咽等)或手中物坠落, 事后无记忆, 每日 发作数次至数百次 发作EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波 丙戊酸治疗有效,(1) 典型失神发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,5. 失神(absence)发作,(1) 典型失神发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,5. 失神(absence)发作,典型失神发作期EEG显示规则的3Hz
29、棘-慢波,典型失神(absence)发作EEG,(2) 非典型失神发作,意识障碍发生&休止较缓慢, 肌张力改变较明显 EEG显示较慢的(2.02.5Hz)不规则棘-慢波或尖- 慢波, 背景活动异常 弥漫性脑损害患儿多见, 预后较差,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,5. 失神(absence)发作,姿势性张力丧失所致, 部分或全身肌张力突然降低 导致垂颈(点头)张口肢体下垂(持物坠落)跌倒或猝 倒发作, 持续数秒至1min 可有短暂意识丧失, 发作后立即清醒&站起 EEG示多棘-慢波或低电位活动 见于发育性障碍疾病&弥漫性脑损害, 如Lennox- G
30、astaut综合征Doose综合征(癫痫伴肌阵挛-猝倒 发作)&亚急性硬化性全脑炎(SSPE)早期,6. 失张力性发作(atonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,7. 不能分类的癫痫发作(unclassified seizure),资料不充足或不完整 不能进行分类或无法归类,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,癫痫多发于医院外, 通常根据患者发作史 可靠目击者提供的发作过程&表现的详细描述 发作间期EEG痫性放电可确诊 视频脑电监测发作表现&同步EEG记录 无可靠的目击者提供病史, 临床诊
31、断困难,1. 诊断,癫痫发作诊断&鉴别诊断,诊断癫痫发作最重要依据是患者病史, 如先兆症状发作时状态&发作后意识模糊等 并非依靠神经系统检查&实验室检查,要点提示,癫痫发作诊断&鉴别诊断,EEG是诊断癫痫最重要的辅助检查,病史是诊断癫痫发作最重要的依据,癫痫发作诊断&鉴别诊断,EEG-癫痫诊断最重要的辅助检查方法,癫痫的诊断,(1) 是否癫痫发作 依据: 发作史临床表现发作期EEG 区别: 原发性神经系统疾病系统性疾病,(2) 发作类型: 部分性全面性,(3)癫痫与癫痫综合征的诊断(疾病诊断) 依据: 年龄时间规律诱因 发作临床表现& EEG 药物治疗反应,(4)病因诊断: 遗传外伤脑炎等,癫
32、痫诊断步骤,癫痫发作诊断&鉴别诊断,新发的癫痫发作可因原发性神经疾病&系统性疾病 或代谢紊乱所致 原发性神经疾病如儿童期良性发热惊厥/特发性癫痫 /头外伤/脑卒中&血管畸形/占位病变/脑膜炎&脑炎 系统性疾病如低血糖(330mosm/L)/低钙血症(血 清钙4.39.2mg/dL)/尿毒症/肝性脑病/卟啉病/药物过 量/药物戒断/全脑缺血/高血压脑病/子痫&高热等,1. 诊断,癫痫发作诊断&鉴别诊断,全面性发作,2. 鉴别诊断,癫痫发作诊断&鉴别诊断,(1) 与其他发作性疾病鉴别,短暂性全脑灌注不足导致一过性意识丧失&跌倒 偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁, 可能诱因: 久站剧痛见血&情绪激
33、动, 排尿咳嗽等 常有头晕恶心眼前发黑&无力等先兆, 跌倒较缓慢 面色苍白出汗, 有时脉搏不规则,2. 鉴别诊断,1) 晕厥(syncope),癫痫发作诊断&鉴别诊断,(1) 与其他发作性疾病鉴别,单纯性晕厥发生于直立位或坐位, 卧位也出现提示 痫性发作 晕厥引起意识丧失极少15秒, 以意识迅速恢复并 完全清醒为特点, 不伴发作后意识模糊,2. 鉴别诊断,1) 晕厥(syncope),鉴别要点: 患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫 发作, 躯体抽动&尿失禁并不一定提示痫性发作, 晕厥时偶可发生,癫痫发作诊断&鉴别诊断,(1) 与其他发作性疾病鉴别,2. 鉴别诊断,2) 假性癫痫发作(pseud
34、oepileptic seizures),鉴别,类癫痫样症状 精神刺激史&性格特征 症状戏剧性, 发作时程长 多无自伤&尿失禁 无神经系统体征 暗示治疗有效 EEG有助于诊断,癫痫发作诊断&鉴别诊断,痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别,(1) 与其他发作性疾病鉴别,2. 鉴别诊断,2) 假性癫痫发作(pseudoepileptic seizures),癫痫发作诊断&鉴别诊断,可引起猝倒, 易误诊为癫痫 突发不可抑制的睡眠睡眠瘫痪入睡前幻觉& 可以唤醒等,(1) 与其他发作性疾病鉴别,2. 鉴别诊断,3) 发作性睡病(narcolepsy),癫痫发作诊断&鉴别诊断,血糖水平1年有酒精或药物刺激诱因
35、者, 不能坚持 服药(人格异常)可不用AEDs 1年中2次发作可酌情单药治疗 进行性脑部疾病或EEG显示癫痫放电需用药治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,首次发作未明病因发作间期1年去除明显诱因前,1年中2次发作 进行性脑部疾病者 EEG提示癫痫放电者,(1) 确定是否用药,不用药,用药,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,癫痫的药物治疗,长时间癫痫发作(30min)可引起不可逆脑损伤 -癫痫是内科急症 治疗重点是病人临床反应(控制癫痫发作) 并非刻意达到AEDs特定的血药浓度,要点提示,(2) 正确选择药物依据,癫痫发作类型癫痫&癫痫综合征类型 药物治疗反应: 个体差异大癫痫谱有交叉 综合
36、考虑个体情况全身状况耐受性&经济等,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(2) 正确选择药物,根据癫痫发作类型癫痫&癫痫综合征类型选药 (表13-4)癫痫类型与AEDs治疗关系密切-选药的重要依据卡马西平丙戊酸钠苯妥英钠抗癫痫谱较广 但治疗类型不同,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,表13-4 根据癫痫发作类型癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药,(2) 正确选择药物,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,2) 药物治疗反应 不同AEDs抗癫痫谱有交叉, 病人个体差异较大, 临床需根据病人药物反应调整 一种药物使用足够剂量(血药浓度监测)&时间后仍 无效可换药, 换药须有重叠时间 一种药物有效但控制
37、发作不理想, 可增加第2种药, 待稳定控制发作一段时间后可试将前药逐渐减量, 若减药期间又发作应联合用药,(2) 正确选择药物,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,3) 综合考虑病人年龄全身状况耐受性&经济情况 新生儿肝酶系统发育不全, 宜慎用丙戊酸类 苯妥英钠影响骨骼发育, 小儿避免使用 苯巴比妥影响小儿智能行为, 不要长期用 很多药物经肝脏代谢, 托吡酯(大部)加巴喷丁(全部) 经肾排泄, 注意病人肝肾功能,(2) 正确选择药物,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,小剂量开始,最低有效剂量(最大程度控制发作&不良反应最轻),缓慢增量,(3) 尽量单药治疗,联合用药难治性癫痫试用多种单药治疗无效
38、有多种发作类型者Lennox-Gastaut综合征逐一试用单药治疗无效,作用原理代谢途径副作用不同可联合用药 化学结构相同不宜合用,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(3) 尽量单药治疗,肝酶诱导剂(PHTCBZPBPMD)可促进其他药物在肝脏代谢, 降低血药浓度VPA抑制肝酶, 提高经肝代谢AEDs血浓度(表13-5),是应用AEDs的重要原则 大部分患者单药治疗有效, 小剂量开始, 缓慢增至 最低有效剂量(最大程度控制发作&不良反应最轻),药物治疗,1. 药物治疗一般原则,表13-5 抗痫药的药代动力学&交互作用,(3) 尽量单药治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,取决于药物代谢特点作
39、用原理副作用的规律,(4) 注意用药方法,剂量与血药浓度关系有3种方式,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,癫痫患者个体差异颇大, 可较低血药浓度就有效, 可在治疗浓度即有明显毒性反应, 应注意监控 药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM): 监测 血药浓度维持有效水平 药物起效较快, 无明显副作用, 通常不需TDM, 苯妥英钠治疗浓度与中毒浓度极接近, 可监测TDM 卡马西平监测意义次之 奥卡西平治疗范围大, 监测意义较小,(5) 个体化治疗&长期监控,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,所有AEDs均有不良反应, 常见剂量相关性不良反应 (表13-6) 常见
40、于开始用药或加量时, 与血药浓度有关 多为短暂性, 缓慢减量可明显减少 严重特异反应 卡马西平拉莫三嗪所致皮疹 丙戊酸卡马西平导致肝损伤血小板减少 苯妥英钠引起神经系统损害,(6) 严密观察不良反应,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,表13-6 抗痫药剂量&不良反应,(6) 严密观察不良反应,癫痫治疗是长期过程 部分病人需终生服药 治疗应取得患者&家属配合,(7) 坚持长期规律治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,经正规系统治疗, 约40%患者可完全停药 根据癫痫类型&病因已控制发作时间试停药反应 特发性GTCS典型失神发作控制较快可能完全停药 症状性癫痫复杂部分性发作强直性发作非典型失 神
41、兼有多种形式发作通常需长期治疗 通常在12年逐渐减量 换药时2种药物应有约1周重叠用药期 (原药渐减, 新药渐增),(8) 掌握停药时机&方法,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(1) 传统AEDs,适应证: GTCS &部分性发作 加重失神&肌阵挛发作 小儿不易发现毒副反应, 婴幼儿&儿童不宜用 成人剂量200mg/d, 剂量相关性不良反应 (皮疹齿龈增厚毛发增生&面容粗糙) 巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸,药物治疗,2. 常用的AEDs,1) 苯妥英(phenytoin, PHT),苯妥英钠所致齿龈增生,适应证: 部分性发作首选, 尤其复杂部分性发作, 继发性GTCS疗效亦较好 可加重失神&
42、肌阵挛发作 常规治疗量1020mg/(kg.d), 起始量23mg/(kg.d) 对肝酶有自身诱导作用, 故需渐加大剂量 副作用: 头昏共济失调皮疹剥脱性皮炎粒细胞 减少肝功能损害等,(1) 传统AEDs,2) 卡马西平(carbamazapine, CBZ),药物治疗,2. 常用的AEDs,适应证: 广谱AEDs, 全面性发作, GTCS+典型失神 首选, 也用于部分性发作 胃肠吸收快, 与血浆蛋白结合力强, 与其他AEDs交 互作用复杂 半清除期短, 联合治疗为89h 常规量: 成人6001 500mg/d, 儿童2050mg/(kg.d) 副作用: 肝脏损害, 血小板减少,3) 丙戊酸钠
43、(valproate, VPA),(1) 传统AEDs,药物治疗,2. 常用的AEDs,常为小儿癫痫首选药, 较广谱, 起效快 适应证: GTCS, 单纯&复杂部分性发作 可预防发热惊厥 半衰期长(3090h), 用于癫痫持续状态&急性脑损 害合并癫痫, 较安全, 价廉 常规剂量成人60150mg/d, 小儿3mg/(kg.d) 副作用: 镇静(儿童)多动&认知障碍,4) 苯巴比妥(phenobarbital, PB),(1) 传统AEDs,药物治疗,2. 常用的AEDs,经肝代谢为苯巴比妥&苯乙基丙二酰胺 (phenylethyl malonamide) 适应证: GTCS, 单纯&复杂部分性发作,5) 扑痫酮(primidone, PMD),(1) 传统AEDs,药物治疗,2. 常用的AEDs,适应证: 单纯失神&肌阵挛发作 吸收快, 约25%以原型由肾脏排泄 与其他AEDs很少相互作用, 几乎不与血浆蛋白 结合,6) 乙琥胺(ethosuxamide, ESX),(1) 传统AEDs,药物治疗,2. 常用的AEDs,直接作用于安定GABA受体亚单位, 起效快, 但易出现耐药作用下降 适应证: 作为辅助用药, 小剂量常有良好疗效 剂量: 成人1mg/d, 小儿0.5mg/d,
