临床流行病学绪论2016.ppt

1、第一章流行病学绪论,1,主讲人：流行病学与卫生统计系 2016.8.23,第一章 绪论,2,学习要点,1.流行病学发展简史 2.流行病学定义3.流行病学原理与应用4.流行病学研究的基本方法5.流行病学的主要特征6.流行病学展望,第一章 绪论,3,实（应）用学科研究如何预防和控制疾病，促进健康的具体策略和措施，方法学其原理和方法已渗透到医学各科，甚至非医学研究领域。 流行病学不仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的基础学科。,流行病学（epidemiology）,第一章 绪论,第一节 流行病学简史,1、学科形成前期（18世纪前） 2、学科形成期（1

2、8世纪末20世纪初） 3、学科发展期（20世纪上半叶至今 ）,4,第一章 绪论,1.学科形成前期,Hippocrates (460-377 BC) 第一个流行病学家主要的流行病学著作Epidemic Epidemic On Airs, Waters and Places主要贡献流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用,第一章 绪论,5,2.学科形成期,James Lind (1716-1794)开创了流行病学临床试验的先河VitC缺乏-坏血病（1747）,第一章 绪论,6,2.学科形成期,Edward Jenner (1749-1823)接种牛痘 预防天花开创主动免疫的先河,第一章 绪论,

3、7,1796年给一个10岁男孩接种牛痘。在其后两年多的时间里，他又接种了22人，然后给这些人接种天花，结果均未感染。,2.学科形成期,Ignaz Semmelweis (1818-1865),第一章 绪论,8,回顾性流行病学研究,医务人员在临床操作前用漂白粉洗手预防产褥热（1874）,相关著作：The cause, concept and prophylaxis ofchildbed fever.(1861),3.学科发展期,Richard Doll & Austin Bradford Hill开创了生活方式的研究领域开辟慢性病病因学研究的新天地吸烟-肺癌,第一章 绪论,9,3.学科发展期,J

4、erome Cornfield相对危险度、绝对危险度在病例对照研究中，可以用OR值估计危险因素效应大小，当疾病罕见时，它近似等于队列研究中的RR值,第一章 绪论,10,Cornfield J. A method of estimating comparative ratesfrom clinical data. Application to cancer of the lung, breast and cervix. J Natl Cancer Inst 1951; 11(6):1269-1275.,3.学科发展期,Nathan Mantel & William Haenszel,第一章 绪论

5、,11,分层分析法,Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of theanalysis of data from retrospective studies of disease.J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.,3.学科发展期,Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function

6、 analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多变量分析)Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚)Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大类偏倚：混杂、选择、信息偏倚),第一章 绪论,12,3.学科发展期,20世纪90年代至今，是流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。,第一章 绪论,13,3.学科发展期,这

7、一时期的主要特点是:(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；(3)研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；(4)流行病学的分支学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。,第一章 绪论,14,3.学科发展期,微观上:与分子生物学的交叉形成分子流行病学，第一本专著于1993年问世。,第一章 绪论,15,3.学科发展期,宏观上:强调从分子、个体和社会多个水平，以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题，提出生态流行病学（eco-epi

8、demiology）模式。,第一章 绪论,16,3.学科发展期,信息化:如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最佳的研究成果来制定临床和预防决策，循证医学(evidence-based medicine)和循证保健(evidence-based healthcare)遂成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。,第一章 绪论,17,20年来，我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查，取得了可观的基线数据资料，引起了国际上的重视。在此基础上，又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究，也取得了一定成绩，得到了国际上的

9、认可。,第一章 绪论,18,法制、法规建设,1989年2月，全国人大常委会通过并颁布了中华人民共和国传染病防治法，防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。2004年8月对该法律进行了修订。 2003年（应急条例）等,第一章 绪论,19,第一章 绪论,20,应用范围的扩展,传染病慢性非传染性疾病健康,描述性研究病例对照研究队列研究相对危险度和比值比分层分析法配比、偏倚、混杂,方法的发展,我国流行病学家的突出贡献,1、伍连德博士（18791960）：首次发现鼠疫并确定通过空气飞沫传播而流行，旱獭是鼠疫的主要贮存宿主。是20世纪初期鼠疫、霍乱、性病防治工作的卓越领导者和组织者。1911年4月在沈

10、阳召开有11个国家代表参加的国际鼠疫会议上，他荣任大会主席。,第一章 绪论,21,我国流行病学家的突出贡献,2、苏德隆教授（19061985）主要从事传染病与非传染病工作：传染病血吸虫病、霍乱；不明原因疾病桑毛虫导致皮炎肿瘤肝癌,第一章 绪论,22,我国流行病学家的突出贡献,3.何观清教授（19111995）黑热病中华白蛉为传播媒介；否定痢疾噬菌体疫苗的预防作用；鼠脑制作的乙脑疫苗会导致严重不良反应；全国疾病监测网的建立。,第一章 绪论,23,我国流行病学家的突出贡献,第一章 绪论,24,我国现代流行病学工作者遍布全国我校：第一代：张求精教授、何尚浦教授第二、三代：现代：,第一章 绪论,25,

11、第一章 绪论,26,2011年北京定稿,流行病学 epidemiology EPI DEMO OLOGY(在之中、之上) (人群) (学科)直译即为“研究在人群中发生(事情)的学问”.在医学范畴中自然首先就是指人群的疾病问题。,27,第二节 什么是流行病学？,第一章 绪论,28,流行病学定义的演变,Stallybrass(1931)：流行病学是关于传染病的科学它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。前苏联流行病学总论教程(1936)：流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。,20世纪上半叶,第一章 绪论,29,流行病学定义的演变,MacMah

12、on(1970)：流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。Lilienfeld(1980)：流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素。苏德隆(1964)：流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策。,20世纪中后叶,第一章 绪论,“流行病学是研究人群中的疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防制疾病及促进健康的策略和措施的科学”。,30,流行病学的定义,第一章 绪论,31,流行病学定义的铨释,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,第一章 绪论,32,流行病学是研

13、究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,流行病学定义的铨释,第一章 绪论,疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染病等一切疾病。伤害包括意外、残疾、智障和身心损害。健康状态包括身体生理生化的各种机能状态、疾病前状态和长寿。,33,第一章 绪论,34,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,研究任务,流行病学定义的铨释,第一章 绪论,35,描述流行病学方法,分析性流行病学方法,实验流行病学方法,流行病学定义的铨释,第一章 绪论,流行病学作为预防医学的领头学科，其研究内容、研究范围和研究方法都在

14、迅速扩展。同时国内外学者对流行病学的理解和认识也逐渐趋于一致：流行病学是一门重要的医学研究的方法学；流行病学原理不仅适用于所有疾病的群体分布，也适用于研究健康分布以及含义更为广泛的卫生事件的分布；取得病因学及其决定因素的研究结果，不是流行病学研究探索的终点，而应延伸到防治对策和效果评价研究。,36,第一章 绪论,第一章 绪论,37,任务,线索,用途,描述分布疾病监测,分布,分析原因，探讨病因,因素,提出针对性的策略和措施,措施,研究健康、疾病变化规律对社区和人群健康作出诊断完整揭示疾病自然史,探讨病因不明疾病的病因,疾病预防,评价,卫生决策和评价诊断、治疗和预防方法或措施的效果评价,38,第三

15、节 原 理 和 应 用,一、 基 本 原 理,疾病与健康在人群中分布原理疾病发病过程人与环境关系病因论病因推断原则疾病防治原则和策略疾病发展的数学模型等,第一章 绪论,39,疾 病 与 健 康 在 人 群 中 分 布 原 理,冰 山 现 象,第一章 绪论,40,HIV隐性感染-冰山现象,第一章 绪论,41,感 染 谱,疾 病 发 病 过 程,第一章 绪论,42,感 染 谱 的 分 类,第一章 绪论,43,人 与 环 境 关 系,生态学是研究人群与其环境关系的科学，观察单位是人群而不是个体，描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系。 生态学研究方便易行，分析技巧简单

16、，但在进行生物学推断时难以深入解释，易出现生物学谬误。,生 态 学 研 究,第一章 绪论,44,宿主,动因,环境,流行病学三角,生物环境,社会环境,理化环境,宿主,遗传内核,轮状模型,病 因 论,生 态 学 模 型,第一章 绪论,45,社会经济因素,生物学因素,环境因素,心理、行为因素,卫生保健因素,医学生物学因素（机制）,疾病,疾 病 因 素 模 型,第一章 绪论,46,病 因 网 络 模 型,按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网。,第一章 绪论,47,疾病防治原则和策略,一级预防 又称病因预

17、防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。,二级预防 又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措施。,三级预防 又称临床预防。即防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。,第一章 绪论,48,疾病发展的数学模型,第一章 绪论,49,二 实 际 应 用,疾病病因和危险因素的研究疾病的监测疾病预防和健康促进疾病自然史疾病防治的效果评价,第一章 绪论,JOHN SNOW关于霍乱流行的调查 1854年秋季，伦敦宽街霍乱爆发流行，10天内死去500多人。 他对8月31日至9月

18、2日3天内的83例死亡病例作了详细的调查，发现几乎所有的病例都发生于离宽街水井不远的地方，其中只有10例住在其他水井附近，而这10个病例中，5人的家属说他们经常饮用宽街水井水，3人为儿童，在宽街附近上学，2人死于爆发发前。,第一章 绪论,50,疾 病 病 因 和 危 险 因 素 的 研 究,注意收集反面证据：附近一工厂有535名工人，但只有5人发病死亡，调查发现该厂用自来水并有自备水井；附近一酒厂有70名工人，无病例，因该厂饮用河水并有自备井，SNOW首创了标点地图分析方法。 9月8日地方当局根据他的建议封闭了该供水站，此后病例显著减少。,第一章 绪论,51,第一章 绪论,52,53,疾 病

19、病 因 和 危 险 因 素 的 研 究,第一章 绪论,54,分子式,反应停,第一章 绪论,55,疾 病 的 监 测,例如 美国死亡监测资料显示，（下图） 19821992年2544岁男性的死因别死亡率中， HIV感染造成的死亡率逐年上升， 到1992年已经成为首位死因。 艾滋病流行对美国人健康的威胁， 已经深刻地影响了美国的国家卫生政策。,第一章 绪论,56,第一章 绪论,57,疾 病 预 防 和 健 康 促 进,例如 注射麻疹疫苗降低麻疹发病率 杀灭钉螺消灭血吸虫 戒烟降低肺癌发病率 控制高血压、戒烟、调节饮食等预防冠心病,第一章 绪论,58,疾 病 自 然 史,例如 研究正常人群中葡萄糖耐

20、量试验，根据其转归可判断糖尿病的亚临床状况，有助于早期发现和预防糖尿病。,定义 疾病在人群中自然发生的规律。,第一章 绪论,59,疾 病 防 治 的 效 果 评 价,例如 在美国通过监测麻疹发病率的变化来评价全国麻疹免疫规划的效果。（下图） 20世纪60年代开始广泛接种疫苗后，麻疹发病率急剧下降，说明接种疫苗是有效的。 80年代后，发病率增加说明需要加大预防力度。,第一章 绪论,60,第一章 绪论,61,应用领域的扩展,流行病学,传染病,慢性非传染病,伤害,生物恐怖防范与应急反应,健康与亚健康状态,第一章 绪论,第一章 绪论,62,预防医学,流行病学,分子流行病学,基础医学,临床学基础,临床医

21、学,临床流行病学,第一章 绪论,63,基础医学侧重于直接病因的研究预防医学流行病学侧重于病因线索的探讨，“群体诊断”临床医学单个病人的诊断、治疗,第一章 绪论,64,描述性研究分析性研究实验性研究理论性研究,65,第四节 研 究 方 法,按设计类型,第一章 绪论,66,研究方法,观察法,实验法,数理法,描述流行病学,分析流行病学,横断面调查监测生态学研究,病例对照研究队列研究,实验流行病学,临床试验现场试验社区干预项目,理论流行病学,产生假设,检验假设,验证假设,第一章 绪论,1、观察法又称观察性研究，分为描述性研究和分析性研究。特点：没能控制或没能完全控制研究对象的所有条件，只能观察事物在自

22、然状态下的发展，也没能设立严格的对照组。,67,第一章 绪论,描述性研究主要研究疾病或健康状况与各种因素的分布特征，为形成病因假设提供依据。现况研究 (prevalence study)：又称为现况调查，现况研究又有普查、抽查和筛检三种。纵向研究 (longitudinal study) 生态学研究（ecological study):又称相关性研究（correlational study）。,68,第一章 绪论,描述性研究,常规数据的收集 发病与死亡数据的登记和报告、病例研究、个案调查 疾病的监测流行病学调查 爆发调查、现况调查、纵向调查、多次现况调查,第一章 绪论,69,分析性研究是在已有

23、病因假设的前提下，为验证病因而进行研究。病例对照研究（case-control study）队列研究 (cohort study),第一章 绪论,70,2、实验法,实验法与观察法的不同之处实验者可人为掌握事物变化的条件实验法结果更为可靠。流行病学实验是在人群现场中进行的，其主要特征是研究对象分组的随机化和实验因素给予的人为化。,71,第一章 绪论,流行病学实验法包括:,1临床试验 （clinical trial）2 现场试验 （field trial ）3社区干预试验 （community trial）,72,第一章 绪论,第一章 绪论,73,3、理论与方法的研究,1、理论流行病学研究： 理论

24、流行病学（theoretical epidemiology）又称数学流行病学。它是用不同的数字符号代表有关病因、机体与环境的各项因素，然后抽象地用数学公式来研究流行病学的规律性，定量反映病因、宿主和环境对疾病发生的影响及其动态变化。,74,第一章 绪论,2、流行病学方法的研究： 随着流行病学方法应用领域的不断扩展，对流行病学方法本身提出了更高的要求，因而需要不断地进行方法学研究，并发展、完善。,75,第一章 绪论,研究方法的发展,定量研究方法 定性研究方法 传统经典方法的发展（人类学方法） 传统经典方法的发展（RCT/CIP） 新的研究方法（Meta分析）,76,第一章 绪论,研究方向的多样化

25、,宏观： 生态学分析（生态大众健康模型、生态学相关） 多水平分析（病因网络模型） 空间流行病学（地理信息系统） 混沌流行病学,77,分子流行病学 遗传流行病学 人类基因组流行病学,微观：,第一章 绪论,第五节 流行病学的主要特征,群体特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会医学的特征预防为主的特征发展的特征,78,第一章 绪论,79,第一章 绪论,你看到了什么？,你想到了什么？,宏观思维的推理过程,80,第一章 绪论,1. 群体特征,流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切流行病学的起点，而不仅是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映

26、在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群问题。,81,第一章 绪论,2. 对比的特征,在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。,82,第一章 绪论,3. 概率论和数理统计学的特征,流行病学极少用绝对数表示各种分布情况，多使用频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率，流行病学强调的是概率。,83,第一章 绪论,4. 社会医学的特征,人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流

27、行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。,84,第一章 绪论,5. 预防为主的特征,作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。,85,第一章 绪论,6.发展的特征,纵观流行病学的历史，可以看出，针对不同时期的主要卫生问题，流行病学的定义、任务是不断发展的，研究方法在近年内也不断完善，尤其是流行病学科不断从其他学科的发展中汲取养分，产生了许多新分支，这些都昭示着学科发展的特征。,86,第一章 绪论,第六节 挑战与展望,一、流行病学与其它

28、学科及其他技术方法的关系 流行病学应用广泛，涉及面宽，因而几乎涉及社会科学、自然科学和医学科学的各主要学科。 历史发展中，它伴随着卫生统计学、微生物学和免疫学以及传染病学的发展而走过来的。现在则除基础医学和临床医学外，与社会医学、心理学及一系列预防医学，也包括卫生管理学建立了紧密联系。,87,第一章 绪论,研究方法的深化 实验流行病学 描述流行病学 现场流行病学 移民流行病学 理论流行病学,第一章 绪论,88,与医学学科的结合 临床流行病学 药物流行病学 肿瘤流行病学 心脑血管病流行病学 传染病学流行病学,第一章 绪论,89,与其他技术结合 血清流行病学 分子流行病学 遗传流行病学 地理流行病

29、学 意外伤害流行病学,第一章 绪论,90,在现代流行病学时期出现了流行病学与相关学科相互定义渗透的现象。有几十种这样的名称出现。如分子流行病学、遗传流行病学 。,91,第一章 绪论,人类基因组流行病学（Human Genome Epidemiology,HuGE）,系统地应用流行病学方法在人群中探讨遗传变异对健康和疾病的影响,92,分子流行病学在流行病学研究中使用生物学标记,遗传流行病学利用连锁和分离分析方法寻找致病基因,第一章 绪论,流行病学与诸多学科的广泛关系，也看出当今学科之间交互影响和相依存在的趋势。 把其中一部分称为交叉学科(如临床、药物流行病学)为宜。 另一些则仅仅是流行病学在某方

30、面(如老年、健康、灾害流行病学)或某些病种(如肿瘤流行病学)上的应用。目前都谈不上是流行病学的分支。,93,第一章 绪论,二、流行病学面临的挑战与展望,(一)宏观与微观并举 随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，流行病学应抓住这个机遇，充分利用分子生物学、人类基因组学的研究成果发展“微观”流行病学，从生物学机制上解读疾病的发生和发展。 同时，必须重视学科的社会学特性，认识到无论疾病和健康都与复杂的社会、经济、文化和生态环境有关，重视“宏观”流行病学的发展。,94,第一章 绪论,(二)传染病和非传染病并重,建立和加强疾病监测、全球疫情信息的及时交流和资料共享，是控制传染病发生的基本保证。

31、同时，针对慢性非传染性疾病这个当前主要的公共卫生问题，要努力探索病因、寻找危险因素，尤其是病因中弱相关问题的研究，现有方法仍满足不了确切判断病因的需要，须在排除混杂和避免偏倚上进一步作出努力，这是一项任重道远有待于突破的任务。,95,第一章 绪论,(三) 重视人群健康与生命质量,现代流行病学的定义中强调了，流行病学研究包括了全面的疾病和健康状态，我们的任务既要防制疾病，又要促进健康。尽管如此，已有的流行病学研究仍以疾病为关注焦点。为了适应观念转变后随之而来的需求，我们应该有意识地开展人群健康研究。,96,第一章 绪论,(四) 发展应急流行病学,近年来，突发事件越来越受到关注，人们已经逐渐意识到

32、其对社会稳定、经济发展和人群健康的严重危害。 探索突发事件的发生原因、发展规律和危害特点，为突发事件的预防和应对提供科学依据，制定合适的预防策略、援救措施和应对预案等，流行病学方法在研究和处理突发事件中具有不可替代的作用。,97,第一章 绪论,(五)重视流行病学研究中的伦理学问题,以往对涉及人体的伦理学问题的重视仅限于实验流行病学中。然而，随着生命科学的快速发展，尤其是人类基因组流行病学的兴起，越来越多的流行病学研究、监测活动会涉及个体的遗传信息。生物样本的采集和基因鉴定过程或许对受试者机体产生的危险性很小，但是个体遗传信息的暴露对个人、家庭和社会的不良影响将是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公

33、共卫生监测和疾病控制工作中，涉及了很多复杂的伦理学难题例如艾滋病。,98,第一章 绪论,(六)强化流行病学在循证浪潮中的作用(循 证 医 学 Evidence-Based Medicine),对疾病、健康和卫生工作进行评价始终是流行病学的重要应用领域之一。产生证据与提供理解和利用证据的技能是流行病学的两个重要作用。在当前的循证浪潮中，流行病学更要把握时机，进一步巩固和加强其在循证实践过程中的作用和地位，一切卫生决策都必须基于当前最好的证据，以便有限的卫生资源得到更有效的利用。,99,第一章 绪论,依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式,100,评估证据的质量,评估效果的大小和可信度,查找研究证据,提出问题,评估该结果的外推性,依此决策,第一章 绪论,循证医学对整个医学界的冲击,医学教育： 培养医务工作者利用证据的意识和能力医学研究： “生产”证据医学情报： 收集、总结与传播证据医疗卫生的组织系统： 促进证据的生产、传播与利用医疗卫生管理： 督促与监督证据的使用,101,第一章 绪论,谢谢！,102,第一章 绪论,