1、李显文,遵义医学院附属医院内分泌科内科学教授、主任医师、硕士研究生导师中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员中华中医药学会糖尿病分会委员贵州省内分泌暨糖尿病分会副主任委员贵州省骨质疏松及骨矿盐疾病分会委员常务委员遵义劳动能力鉴定委员会医疗鉴定专家贵州省内分泌代谢病医疗质量控制中心专家遵义医学院学报编委糖尿病之友杂志编委,糖尿病肆虐全球糖尿病防治刻不容缓,遵义医学院附院内分泌科李显文,流行病学,注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为
2、1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,2型糖尿病的流行病学,4,20072008年进行的全国性研究显示：中国糖尿病患者达9千多万,患病率（%）,统计数据（亿）,9420万,10.6%,8.8%,16.1%,14.9%,1.48亿,Yang W et al。N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.,2010年进行的全国性研究显示：中国糖尿病患者达1.14亿,统计数据（亿）,5.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50,1.14亿,4.93亿,糖尿病患病率：11.6%,糖尿病前期患病率
3、50.1%,JAMA. 2013，310:948,我国DM患病率还会继续增加,20072008年的调查： 20岁以上成年人1.482亿（15.5%）处于糖尿病前期。 而2010的调查： 18岁以上成年人糖尿病前期达到4.93亿（50.1%）。而且目前中国人生活方式不健康、肥胖患病率还在逐年增加。,2011IDF报道,2,2011,1,3,4,5,6,2030,亿,IFF,NEW IDF DATA REVEALS DIABETES EPIDEMIC CONTINUES TO ESCALATE.2011-09-13,全球糖尿病患者已高达3.66亿如果无所作为到2030年全球糖尿病患者将达到5.52
4、亿。,In 2011 ,health care spending on diabetes has reached 465 billion USD.（大约3万亿人民币）,沉重的负担！,糖尿病,IFF,NEW IDF DATA REVEALS DIABETES EPIDEMIC CONTINUES TO ESCALATE.2011-09-13,糖尿病,严重的危害！,In 2011, 4.6 million deaths are due to diabetes ，one person is dying from diabetes every seven seconds（4600000/3153600
5、0*-1/6.86）。,糖尿病患病率急剧升高，已经被列为危害人类健康与生命的第三大疾病。据17年前我们调查、遵义市40岁以上人口患病率在6%以上。近期贵阳市进行的糖尿病流行病学调查，糖尿病患病率高于全国平均水平。很多患者不知道自己已经患了糖尿病。随着人们健康意识的增加，很多人主动到医院检查有无糖尿病。,除了糖代谢异常、引起组织非酶促糖化，还继发脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等代谢异常，还导致氧化应激、炎症反应增加，炎症因子产生增加，激素平衡失调、免疫平衡失调等等，从而产生很多严重并发症 慢性并发症是糖尿病致残和死亡的重要原因。可以说，糖尿病对患者从上到下、从里到外，都可能发生严重并发症。如果没有
6、这样多严重慢性并发症，糖尿病就不会成为严重的公共卫生问题了。,此外，糖尿病患者还容易发生各种感染，容易发生肿瘤、容易发生胆结石，牙周病等。 其他疾病患者合并糖尿病时，其疾病痊愈、恢复会受很大影响,糖尿病慢性并发症的流行病学,中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.,14,目前糖尿病还不能治愈，但是能够有效控制。如何有效控制？驾驭好五架马车,预防、治疗急、慢性并发症,糖尿病不能治愈，但是能够通过有效的控制、使患者能过基本正常的生活和享受正常寿命。为达到这一目标，必须坚持正确的生活方式和正确有效的治疗。在我们医院就诊的患者中，很多人病程已经超过20年、长的有超过40年的，现在控制得也
7、还可以。糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理,糖尿病的管理,一、基本原则,18,二. 糖尿病教育的目标和形式,目标使患者及家属充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导,19,三. 教育管理的落实,每个糖尿病管理单位一名糖尿病教育护士定期开设教育课程糖尿病管理团队主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统,20,四. 教育的内容,五. 初诊和随诊简要方案,初诊,22,糖尿病初诊评估内容（1）,23,糖尿病初诊评估内容
8、（2）,24,糖尿病初诊评估内容（3）,25,制定初诊治疗方案,确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项,26,随 诊,查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者、建议每年测定2次以上HbA1c；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度至少测定1次HbA1c对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗
9、方案，同时要注意降压药的副作用,27,临床监测方案,六. 血糖监测,29,血糖自我监测时间点,30,当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗,31,血糖自我监测方案,32,使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量 使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量,使用胰岛素治疗者,33,七. 其他心血管病危险因子的监测,血压每次就诊时
10、自我监测并定期记录血脂每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）用调脂药者定期评估,34,糖尿病患者监测表,糖化血红蛋白(HbA1c)：,葡萄糖超过正常后，会和机体、组织的蛋白质、各种细胞成分结合，从而影响细胞、组织的功能、结构，造成细胞、组织损伤，甚至功能衰竭如糖尿病肾病最后发展为尿毒症。糖化血红蛋白的水平就可反映细胞、组织被葡萄糖糖化的情况、程度。 因此“糖化会损伤细胞、组织、器官”，它是我们判断糖尿病患者是否会发生慢性并发症的非常重要的指标,蛋白质非酶促糖化,正常糖化血红蛋白,高糖化血红蛋白,高糖化血红蛋白,HbA1c：46%,HbA1c 6%,由于红细胞的寿命为4个月，
11、半寿期即为2个月。 我们检查糖化血红蛋白水平一方面也可了解细胞、组织被葡萄糖糖化损伤的情况。 由于它反映的是患者13个月患者平均血糖，所以目前认为是糖尿病控制的金标准， 我们糖尿病专科的医师看病人糖尿病控制好坏一定要看糖化血红蛋白,2型糖尿病的医学营养治疗,总则治疗目标营养素,一、营养治疗总则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者,40,二. 医学营养治疗的目标,41,三. 营养素,42,43,44,2型糖尿病患者的运动治疗,运动（劳动）尽可能，不疲劳，避免损伤运动时预防低血糖
12、，带食物,46,糖尿病各种并发症的危害,47,下肢血管病变,下肢血管病变患病率19.4723.80%，糖尿病患者下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍糖尿病截肢患者合并神经病变50.1%，下肢动脉病变74.8%，肾病28.4%，视网膜病变25.9%。微血管病变是糖尿病特异性慢性并发症,低诊断率50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9%低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）高致残率和死亡率导致下肢缺血性溃疡和截肢确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风
13、险相当,49,诊断,50,PAD的诊断,51,PAD的分级,52,PAD的治疗,53,治疗方法,54,干细胞移植,糖尿病足,是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,55,溃疡和感染,坏死和截肢,发病因素神经病变：感觉减退的末梢神经病变血管病变：缺血加重足病变感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染,58,糖尿病足的危险因素,病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走视力差弯腰困难
14、老年合并肾病变,59,糖尿病足的危险因素,神经病变有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛，感觉减退血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色,60,糖尿病足的危险因素,皮肤颜色呈暗红、发紫温度明显降低水肿趾甲异常胼胝溃疡皮肤干燥足趾间皮肤糜烂骨/关节畸形鹰爪趾榔头趾骨性突起关节活动障碍不合适的鞋袜,61,糖尿病足的筛查,62,糖尿病足的预防,糖尿病足治疗困难，但预防十分有效,63,64,糖尿病足溃疡的治疗,65,San Diego resident Bob Krause celebrated his 90th birthday at May
15、 2011,胰岛素,ADA 71st scientific sessions dispatch,口服葡萄糖耐量试验oral glucose tolerance test(OGTT),正常人空腹血糖异常（IFG）糖耐量异常(IGT)IFG+IGT糖调节异常（IGR）糖尿病人适应症：IFG、 IGT者，有“三多一少”症状、除外甲亢、胃肠道吸收障碍者，糖尿病家族史者，肥胖者，曾经妊娠糖尿病者，年龄40岁、自己怀疑、担心者,方法,75克葡萄糖粉250 300ml水，空腹 第一次查血糖 后，计时饮葡萄糖水（35分内饮完）半小时第二次查血糖1小时第三次查血糖2小时第四次查血糖3小时第五次查血糖现在主要查空腹、2小时，有时候加1小时,输葡萄糖时尽量避免查血糖,正常血糖浓度5.6mmol/L（100mg%=1g/L） 5 %葡萄糖（ 50g/L ） 50倍10%葡萄糖（100g/L） 100倍50%葡萄糖（500g/L） 500倍,输极化液（GIK）,输极化液（GIK）改善应激促进修复部分患者胰岛素代谢相对慢，葡萄糖、钾已经完全转移进细胞后，还有一定量胰岛素继续作用输极化液后注意观察低血糖反应,谢谢,
