1、重性精神疾病社区调查随访与康复治疗,赣州市第三人民医院 黄亮明,内容提要,一、风险评估与干预措施二、调查随访与双向转诊三、健康教育与康复治疗,重 性精神病,第一讲风险评估与干预措施,重性精神病常见的风险种类,自杀暴力沟通问题导致的纠纷治疗的副作用与意外,自杀风险,令人震撼的事件,富士康员工跳楼事件大学生自杀大兴拆迁案. Mental health is for all by all!,当前自杀的危险等级,一级：无望或绝望感；偶尔的自杀闪念二级：频繁的想死念头，但无具体计划三级：具体的自杀方式、计划等四级：周密的自杀计划，防止被发现的措施五级：踩点，或已经有过行动,风险等级的加码因素,家族精神病
2、史和自杀史（尤其是抑郁病史）既往自杀企图与行为（注意了解未遂原因）存在严重或者持久的生活应激事件躯体疾病的性质严重家庭和社会支持差性别和年龄特点：尤其注意焦虑症状突出的老年抑郁,自杀危机干预,自杀行为的核心问题是：缺乏自信和绝望感，所以，医生和家属应采取：提供强有力的支持和护理；鼓励患者在遭遇应激因素时表达他们的需要，增强他们的自信；密切观察病人动态变化，及早发现自杀征兆；关注疗效，加强与患者的沟通建立安全管理措施加强心理护理，激发患者生活的勇气对突发自杀事件的处理 ：专人守护，采取保护性约束，立即转专科医院治疗。,案例分析,如何与一位有自杀观念的患者沟通,暴力风险,暴力风险的评估,从最初建立
3、关系开始观察外表与举止尽可能了解既往资料协商处理方案中评估病人的暴力风险,暴力风险的评估-外表与举止,外表处于酒精或成瘾物质的作用影响之中或者中毒状态怪异的、蓬乱的、或肮脏的外表携带有凶器或可能用作凶器的物品,暴力风险的评估-外表与举止,动作和姿势来回踱步、情绪激动、脚尖不停地点击地板、不能安静地坐下紧握双拳或下颌难以控制地运动敌意的面部表情伴以持久的目光接触与其交谈期间动作逐渐增多常常站起身或越走越近,暴力风险的评估-外表与举止,情感反应愤怒、易激惹脾气急、焦虑、紧张忧伤、不安情绪不能自我控制,暴力风险的评估-外表与举止,言语表达提高嗓门或讲话含混不清嘲讽、辱骂、诅咒或威胁性的言语内容给人感
4、受恐惧、愤怒、焦虑、挫折、不安、试图回避,暴力风险评估-病史资料,男性发生暴力攻击的比例较女性高10倍左右，青年男性高于中老年男性；而女性中，则是中年女性较年轻女性高。通常未婚者、工作和居住不稳定者、有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史者也都较易发生暴力行为。,暴力风险评估-病史资料,是否有暴力或冲动行为史或犯罪记录（例如经常打架、毁坏财物、粗野驾车、强奸、伤害罪等等）？既往暴力行为史越严重则今后越可能有暴力行为。如果曾因伤害罪被判入狱，则其拘禁时间长短也是暴力行为严重性的一个指标。,暴力风险评估-病史资料,是否有除暴力或药物滥用以外的其他冲动行为的历史？在沟通过程中探寻暴力的风险，如病
5、人对言语性幻听、被害体验的行为应对方式,暴力风险评估,在协商处理方案过程中，评估病人是否可能出现暴力行为,干预措施之一,注意个人空间和身体姿势与有攻击倾向的人尽量减少目光接触。允许患者有足够的个人空间如果患者处于紧张状态，则你的双手要能让他看得见尽量保持开放的身体姿势如果你是坐着的，在需要站起来说话或做事时，要站在患者侧面与之呈三角形的位置，这样可以显得不太对抗。朝患者面前移动可能让他感到是一种威胁，因此当攻击危险逐步增大时，应保持我们与患者之间的距离。,干预措施之二,一般的接触技巧保持对患者的尊重保持镇静和耐心努力从患者所谈的想法中发现有意义的东西并认可他的感受用点头或“是的”，“请接着讲”
6、等短语来向其表示你对其谈话的关心与鼓励。,干预措施之三,一般的接触技巧用口头或身体语言表示出你随时随地愿意给予帮助说话应沉着、缓慢且清晰，但要用正常的语调和语音如果暴力危险在增长，应减少目光接触尽量诚实地对待患者，不要承诺你无法保证的东西,干预措施之四,提供支持性的反馈密切注意对方的非言语的线索并将你对这些线索的印象反馈给对方。如“你看起来有点激动。能否告诉我，为什么你感到激动，我或许可以设法帮助你”。,干预措施之五,努力为患者提供选择如“我能理解你对你耳朵里听到的声音感到非常不安和激动。我可以送你去环境安静的医院休息几天。当然如果你不希望我用这种方式帮助你，那么你可以去找其他人帮助，或者你自
7、己去医院咨询咨询。选择权在你。你看怎么做？”,干预措施之六,设定限制如果患者是在寻求你帮助的过程中出现情绪失控，则通过对特定的处境设定限制，你可以澄清自己的要求。“我理解你现在非常愤怒，而且鉴于你今晚的处境，你的愤怒还是有一定道理的。我很愿意帮助你，但如果你发脾气的话我将无能为力。首要的是，我希望你坐下，这样你才可能告诉我要我如何帮助你。”,第二讲调查随访与双向转诊,精神问题就在我们身边,上至国家领导下至黎民百姓都难逃-精神问题，例如美国总统亚伯拉罕林肯和温斯顿伦纳德斯宾塞丘吉尔爵士著名演员翁美龄和歌唱家张国荣。我们身边的百姓们.,一、信息摸底,从居委会及居民中了解相关信息查看专科医院的就治记
8、录入户排查,附表1重性精神疾病患者个人信息补充表）,二、评估筛查,危险体征筛查： 对所有的患者都要检查是否存在以下危险体征：嗜睡或昏迷、吞咽困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐或高热伴肌强直。有这些体征的患者应紧急转到上级综合性医院或精神病专科医院,危险性评估：,危险性评估分以下6级：0级：无符合以下15级中任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸和为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火
9、、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,三、随访,对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。每次填写重性精神疾病患者随访服务记录表随访的主要是了解目前精神症状、用药和家庭护理等方面的信息，目的是督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。,随访（1）：危重情况紧急处理,询问和检查：1.有无出现暴力、自杀自伤等危险行为；2.有无出现急性药物不良反应；3.有无出现严重躯体疾病。 若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。,随访（2）：分类干预,分类干预依据：检查评估1.精神症状2.自知力3.工作和社会功能4.药物不良反应5.躯体疾病情况,病情稳定的
10、患者,病情基本稳定的患者,病情不稳定的患者,随访（2）：分类干预,1）病情稳定者（危险性为0级）： 指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。干预要求：若无其它异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访一次。,随访（2）：分类干预,2）病情基本稳定者（危险性为12级）： 精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察46周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状
11、稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访若伴有躯体恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访,随访（2）：分类干预,2）病情基本稳定者：转诊要求：调整过一次剂量后，连续46周，若无效果，转诊到上级医院若伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,随访（2）：分类干预,3）病情不稳定者（危险性为35级）： 指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。干预要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,随访其它要求：,1）
12、随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。2）每年应至少进行一次躯体健康检查；检查项目有：一般体格检查：血压、体重、视力、听力及活动能力等生化检查：血常规、尿常规、血脂、空腹血糖、肝功能及肾功能等心电图及B超注意：有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。,重性精神疾病患者随访服务记录表,四、服务流程,随访的间隔时间？,五、服务要求,1.配备接受过重性精神疾病管理相关培训专（赚）职人员，开展相关健康管理工作。2.与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。3.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。4.加强宣传，鼓励和帮助病人进
13、行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,六、双向转诊,双向转诊原则：1、确保患者的安全和有效治疗；2、尽量减轻患者的经济负担；3、最大限度发挥社区医生与专科医生各自的优势和协同作用。,以下情况需转出：,对于初诊重性精神病患者有下列情况之一者需向上级医院转诊：首次发病的患者，只要确诊为重性精神病者；患者病情特殊，严重影响他人或自身安全，有冲动、伤人、毁物行为者；有严重消极厌世情绪者；拒绝服药，不听家人劝阻和管理，到处乱跑或木僵状态者；病情明显，但患者坚决拒绝治疗，长期延误治疗有恶化的可能患者神志不清、抽搐、或合并脑炎、肝炎、心脏病等躯体疾病，在社区治疗有困难者；家中无人监护照顾
14、者；,以下情况需转出：,对于复诊重性精神病患者有下列情况之一者需向上级医院转诊：重性精神疾病急性期；兴奋、冲动、有伤人或毁物行为，影响到周围社区的人身及财产安全者；有自杀观念和行为者；在社区维持治疗过程中病情复发、症状加重或拒绝治疗者；出现药物副作用难以在家庭维持治疗者；患者及家属不愿意在社区治疗。,以下情况需转入（由专科医院转向社区）：,诊断明确者；治疗方案确定者；处于缓解期和恢复期的患者。,第三讲,健康教育与康复治疗,这是一个倍受歧视的群体！,他们因病失去了尊严和自由,有的在牢笼内过着非人的生活,他们家徒四壁，是最贫困的群体,长期拖累家人,使家人陷入绝望,谢某一家四口，妻子（左）及两个孩子
15、都是精神病患者，照片是他死去的儿子，而躺在破屋里的女儿已奄奄一息,不少患者挣扎在死亡线上,他们还带来各种社会问题,精神病人闹市行凶致1人死亡16人受伤,这是一个世界性的难题,这是一个数逾千万的庞大群体,一、精神病社区康复目的和意义,目的： 通过综合性的防治康复措施，在社区中对精神病人进行预防、治疗、管理、康复、安置，为精神病人创造一个有利于其巩固疗效、促进康复和回归社会的环境，最终使他们能正常生活和正常工作,意义：1、绝大多数精神障碍者长期生活在社区， 就 地、就近的服务是他们最期盼的2、扩大了对精神障碍患者的服务覆盖面，使之不脱离社会，有助提升服务水平3、有利于整合和利用社会各种服务资源4、
16、促进全社会对精神卫生问题的重视，推进社 会文明,所以对社区医务人员的要求：,社区医务人员应熟悉精神分裂症的早期识别要点，发现可疑精神分裂症患者，应建议及时转诊到专科医院，由精神科医师进行确诊，以免延误患者的治疗。,二、健康治疗措施,（一）社区心理治疗原则：1、充分尊重病人，与他们建立平等、和睦、协作的关系，给病人以情感上的支持，取得他们的信任与配合；2、充分了解患者的病情其及其心理的变化；3、了解患者与其家庭、社会相处中存在的问题，对他们失去平衡的状态做客观的分析，并给予正确的指导，设法使之恢复正常；4、注意引导患者积极介入心理康复的全过程，而不是让他们被动地接受服务。,心理治疗的方法：支持性
17、心理治疗认知疗法行为治疗（强化原则、行为塑造、生物反馈疗法及森田疗法等）,评估（信息资料收集）,心理治疗的程序：,了解患者的需要,分析患者的需要,提出解决问题的方法,心理康复的实施,效果评价,问题解决,实施（行动）,计划（决策）,诊断（信息分析）,（遗留问题）,心理康复程序,（二）家庭康复指导,改善家庭态度和行为保障患者的安全帮助患者服药，提高服药依从性日常生活护理,1、改善家庭态度和行为,尽快就医：早发现、早治疗，对疾病的预后影响很大。接受现实，稳定情绪了解精神病的知识习惯于同精神病患者打交道（批评责备、敌意、过度保护）。,与精神病患者沟通的技巧：,讲话要缓慢、平和、内容明确，如果要向他提出
18、问题，或者吩咐他做事，每次只能说一件事。一下子说好几件事，他就会无所适从；讲话的态度要专注而亲切，即使他看来注意力分散，也不要忽视他。经常用语言和行动来表现你对他的关爱，有时也可以谈谈对童年生活的回忆，或许可以创造一个比较愉快的气氛。不论他在生活和工作中，有了多么微小的进步，都要充分地加以鼓励，借此来重建患者的自尊；尽量避免抱怨和责备。对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他，这样做不公于事无补，反而会招来麻烦。培养患者更多的兴趣爱好，适当地为患者提供社交的机会，鼓励他表达自己的喜怒哀乐。在同患者充分协商的基础上，为患者制定一个生活日程表。,2、保障患者的安全,在患
19、者病情不稳，特别是有攻击性倾向时，家属应该从以下几个方面做好安全护理：患者居住的环境中不能有危险物品保管好抗精神病药物注意观察病情变化关心爱护患者,3、帮助患者服药，提高服药依从性,药物的保管服药时注意核对药名、规格、剂量，然后看病人当面服下，切不可随意停药或换药，以防因药量不足达不到效果。患者拒绝服药的对策：针对拒服药原因（如药物副作用、怕麻烦、认为病好了不需要服药及自知力缺乏等等），采取相应的对策。家属要随时观察患者服药后的效果、有无不良反应，并记录下来，复诊时告诉医生，便于及时调整合理用药。建议家属从以下几个方面观察：睡眠、饮食、大便、小便、脉搏、口水、锥体外系症状、情绪、性功能、体重及
20、皮肤、有无不明原因发热等等 。,4、日常生活护理,饮食睡眠心理支持鼓励参与,饮食睡眠：,要做到生活有规律，定时进食，既不要进食不足也不要进食太多；创造良好的睡眠环境；合理安排休息时间，白天尽量参加一些力所能及的劳动，午休不要太长，睡前禁浓茶、咖啡等，每晚不少于810小时睡眠。,心理支持,正确认识精神疾病：它与躯体疾病一样，得了病并不耻辱，不要背相思包袱；鼓励病人去看医生而不要去求助神，以免失去早期治疗；家属对患者的态度要和蔼，多关心患者，不要与患者发生争执，不要当患者的面过多的谈论其病情；患者最好与家人同住，不要独居或关锁；对于有明显诱因的患者，要避免诱因的再刺激；分析患者在社交中存在的问题，
21、稳定其情绪，帮助患者重建社交能力,鼓励参与,监护人要鼓励患者多参与活动，如家务、亲友往来和文体活动等；对工作能力尚存的患者，单位应尽量让其参加工作过份照顾或对患者置之不理，只能挫伤其自尊心，不利于康复。,5、帮助患者恢复自知力,主动涉及症状，不要怕刺激患者；谈话时语气要平等，以商量、讨论的方式同患者交换看法，避免说教；谈话要自然，要以现实生活中的事情为素材；掌握说话的分寸；在同患者分析症状时，要时刻注意患者的反应，患者愿意听则讲，不愿意听则不讲或换个时间再讲，要适可而止；对患者的每一个症状都要充分分析。自知力的恢复一定要全面彻底，这就要求家属要准确地掌握患者的全部症状，逐一询问，逐一帮助患者分
22、析。,6、家庭康复训练,家庭生活技能训练：养成良好的生活习惯：料理个人生活，督促患者保持有规律的饮食起居和个人卫生等；家务分配：要求患者承担一定数量的家务劳动，如保持衣饰床铺整洁、料理家务等，使他们成为家里的主人；,7、预防复发,常见的复发先兆有：自知力动摇睡眠障碍生活能力突然变化工作或学习效率下降性格改变躯体不适出现原来发病时的异常表现,（三）、其他康复措施,技能训练治疗职业康复,1、技能训练,社会技能训练的内容具体包括：服药休闲娱乐个人仪表和卫生钱财管理良好的会谈使用交通工具待客与约会准备食品操持生活环境整洁外出购物与遵守社会规范等,社会技能训练步骤：,训练前的评估：即对患者的社会生活能力
23、加以评估。制定训练目标：可与患者或家属共同商讨。训练操作：行为矫正、情景模仿、示范指导、作业练习等。实际运用：设置问题让病人解决，或在生活中让病人参与社会交往，并运用所学到的技能。技能保持：最好的技能保持方法就是反复实践。,2、治疗,工娱治疗在社会精神病康复中具有非常重要的地位，具体有：音乐治疗舞蹈治疗影视治疗体育治疗简单作业训练工艺制作训练职业劳动训练,1、日常生活活动训练：对象：病期较长的慢性衰退患者。 患者往往行为退缩，情感淡漠，活动减少、生活懒散，仪表不整，甚至完全不能处理日常生活。具体措施：具体措施可着重培训个人卫生、洗刷、饮食、着衣、排便等活动，坚持每日数次手把手地督促教导和训练，
24、并可结合奖励刺激。除了严重衰退者缺乏效果外，大多在23周内即明显改善。但这种能力训练必须持之以恒，一旦放松，即可回复原状。至于其他未出现衰退的患者，由于急性发病期过后的尚残留某些精神障碍，也可影响日常生活活动。通常表现较为被动，懒散以及对事物缺乏情感关注等，则需进行督促和引导。2、文娱体育活动训练： 着重于培养社会活动能力，加强社会适应力，提高情趣和促进身心健康。文娱体育活动的内容应按患者的具体情况加以选择。除一般的游乐和观赏活动外，可逐渐增加带有提高学习和竞技性质的参与性内容。如歌咏、舞蹈、书画、乐器演奏、体操、球类比赛等。又如举行智力竞赛，音乐欣赏等。,3、学习行为的训练 学习行为的训练是
25、训练患者学会善于处理、应付各种实际问题的行为技能。训练的内容包括一般教育性活动和家庭生活技能两部分。 一般性教育活动，如卫生常识教育、科技知识教育。以提高其常识水平，及培养学习新事物的新知识的习惯，以免过份脱离社会现实。 家庭生活技能训练：在社区康复中，应训练精神病残疾者重新掌握家庭生活技能，包括家庭清洁卫生、家庭布置、物品采购、食物烹饪、钱财管理及社交礼节等。,4、工作行为的康复训练工作行为训练指劳动作业与职业活动方面的技能训练。简单劳动作业：又称“工疗”，一般集体进行，工种较简单易做的，如贴信封、糊纸袋、拆纱团、参加病房卫生工作，帮助开膳等。工艺制作活动：内容包括：1、各种编织：织毛衣、织
26、网袋、编篮筐等；2、各种美术品：绘画、书法、摄影、雕刻等；3、布制或木制玩具，各种模型制作，书籍装订、园艺种植等。管理：上述活动根据不同病程及病人要求指导参加训练。参加训练的病人，可按其完成任务多少，给予适当的物质或金钱奖励，以提高其参加操作的积极性。,3、职业康复,职业康复意义： 职业康复不是以营利为目的，而是有计划、有目标地通过有针对性的、从简到繁、从易到难、循序渐进的康复训练，使患者恢复或建立一定的职业技能，解决他们的就业问题，这样才能达到真正康复的目的。,职业康复的过程：工作技能的评估工作适应性训练职业技能训练庇护性就业过渡就业工作安置职业保持,上饶市紫阳路社区卫生服务中心工作实践,紫
27、阳路社区卫生服务中心依托市精神病院雄厚的技术力量，担负着信州区水南、东市、西市、北门四个街道（总人口约20万人）的重性精神病患者管理工作，辖区内重性精神病按078患病率估计有1500名左右，从2011年6月到目前为止已建档人数为741人，建档率为49.4%（30%），规范化管理的人数为450人；我中心除开展了一般性公共卫生服务外还对重性精神病人开展了如下工作：,每月健康之家活动开展手拉手社交技能培训大型康复活动（春节联欢会、植树节劳动，社区运动会，精神卫生日心理咨询等）家属讲座家庭随访,成立了“健康之家”,家属讲座,家庭随访,“手拉手”社交技能训练,健康之家联谊会,健康咨询和指导,精神康复报,联系方式,姓名：滕荷英单位：上饶市紫阳路社区卫生服务中心（胜利路1号） 邮编：334000电话：07938301719 18979311939邮箱：,
