1、周围神经损伤及修复的研究,烧伤手足整形外科 迟卫华,周围神经的显微功能解剖,周围神经的显微功能解剖包括两部分：(一)神经元：包括运动神经元、感觉神经元和交感神经元。神经元是组成神经系统的基本结构及功能单位，神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能，即神经元能完成神经的基本功能。神经元是由细胞体和细胞突起(轴索)所组成；轴索排列成束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周围神经。运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中。,(,(二)神经干:神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。1.神经纤维:神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面都
2、是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重要的一部分。2.支持组织:神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。在轴突的最外层，包绕着神经内膜。若干轴突组成一个神经束，有神经束膜包绕。若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。神经外膜为一层结缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵拉时起到一定的缓冲作用。3.营养血管:神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发布于神经中。伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端和远端纵形走向，在这些
3、纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经的血液供应非常丰富。有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对神经的血供造成很大的影响。因此，在手术操作中，一定要注意保护神经的血管。,二、周围神经损伤的类型,1.开放性神经损伤:开放性神经损伤是最常见的周围神经损伤，主要见于切割伤。2.闭合性神经损伤:闭合性神经损伤最常见的为牵拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损伤、电烧伤、放射伤、火器伤以及注射伤等其他损伤。,三、周围神经损伤的病理变化,1.瓦勒氏变性(Wallerian变性)瓦勒氏变性是在周围神经损伤12天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦
4、勒氏变性过程，大约需要4周左右。,2.神经断裂伤:神经断裂伤一般是在断裂神经的近端发生小范围短节段的瓦勒氏变性，神经纤维和轴突增生、弯曲、迂曲形成一个假性神经瘤，而神经断端的远端；如果发生在远端，则大范围发生瓦勒氏变性，雪旺氏细胞增生，形成胶质瘤。3.神经再生:一般神经再生的速度平均为1mm/d，但再生速度受到很多因素的影响，如包裹周围组织的营养状态、血液供应情况以及年龄等因素。,周围神经损伤的分类:,Seddon分类：(1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整，这种损伤通常在数日之内可以完全恢复。(2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而周围支持结构保
5、完完整，神经再支配以1mm/d速度自行恢复。(3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，神经束(干)完全断裂，需手术修复。,周围神经损伤的手术治疗,周围神经损伤的手术方法包括三类:神经松解、神经吻合以及神经移植。神经松解针对的是缺血性以及压迫性改变，主要解除卡压因素，包括外膜松解、束膜松解。神经吻合的方法包括神经外膜缝合、束膜缝合、以及束膜及外膜联合缝合三种方法。神经移植针对神经缺损的病例，可以采取的方法有神经干移植、束间神经电缆式移植,神经移位术和神经植入术。,探讨周围神经损伤的吻合方法,神经吻合是临床上最常使用的方法，包括端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合和部分断裂的修复。其中使用
6、最多的是端端吻合。,(1)端端吻合:一般端端吻合首先要切除神经远近端的神经瘤，暴露出正常的神经组织才可以进行吻合。另外，神经吻合时，要注意定位。定位的原则，包括根据神经的解剖，避免神经有任何扭转过程；根据神经外膜的血管进行定位，保证对应神经外膜的血管，同时使得神经束内的对位良好。最后是吻合神经的外膜或者神经的束膜。端端吻合分为两种，神经外膜吻合和神经束膜缝合。神经外膜吻合:适用于肢体近端的生理损伤。一般神经自近端发出后，整个走形过程中，会有再交叉、再分支、再分配的过程。在肢体近端，一般神经功能性分束不是很明确，可以采用外膜缝合的方法，单纯吻合外膜。外膜缝合要求在缝合过程中，不能有任何神经束的断
7、端暴露于吻合口之外。但是，外膜吻合之后，不能保证其内的神经束完整、良好的对合，可能存在一些神经束的扭曲,重叠等情况,使神经断面之间出现血肿,致瘢痕组织形成，妨碍再生神经纤维通过。神经束膜缝合:是用无创的缝合线缝合神经束的束膜，最终吻合外膜，束膜缝合一般适用于肢体远端的神经损伤。肢体远端神经的功能性分布比较明确，束对束的吻合可以较良好的恢复神经功能。,(2)端侧吻合端侧吻合包括一个共体神经和一个损伤神经，一般是在共体神经上打开一段神经外膜，暴露出其中的神经纤维，然后将需要吻合的神经，于打开的神经外膜处吻合在一起，与神经纤维接触。,(3)侧侧吻合侧侧吻合是指两个相邻的定形行走的神经，分别打开神经外
8、膜，将后壁的神经外膜吻合。然后打开所有神经束的束膜，将神经纤维暴露，在重新吻合前壁的神经外膜。对于周围神经修复。,结论,对于周围神经修复，临床上的效果比较肯定的是端端吻合。端侧吻和和侧侧吻合均是在不得已的情况下所使用的。,影响神经功能恢复的因素,损伤程度：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。损伤神经：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例不同，术后对位准确率不同。如桡神经的运动纤维约占71，其所支配的均为大块肌肉，肌支位置高，恢复质量好。患者年龄：儿童神经再生能力强。损伤部位：神经损伤越靠近近端，修复后功能恢复越差。受伤时间：如能一期修复效果理想。神经残端的处理：锐性
9、清除断端。标准：断面需露出大小不等神经束，将神经外膜向上推，神经束很容易外翻。,缝合张力：神经断裂后应在无张力下缝合。Sunderland及其他学者证实，若神经在愈合过程中受到牵拉，血液循环受到障碍，会影响神经纤维的生长。神经延伸8时，其传导功能即有障碍；延伸15时，即失去传导功能。因此，当神经缺损在2厘米以内时可以通过游离神经断端，屈肘关节等方法，克服缺损直接缝合。缺损超过2厘米，需考虑神经移植。M认为宁可做神经移植，使再生轴突通过两个缝合口，也比张力下勉强缝合通过一个缝合口效果好。缝合方法：钟世镇等1986年系统研究了神经干内功能束的定性和定位。提出：感觉与运动纤维混合束宜选用外膜缝合；运
10、动束和感觉束已经分开处宜选用束膜缝合。神经干靠近端宜选用外膜缝合，远端宜选用束膜缝合；神经干内结缔组织含量少处，宜选用外膜缝合，多处宜选用束膜缝合。,小结：神经损伤修复的注意事项,1）术中注意无创操作技术的应用，锐性分离及对神经清创。2）术中术野止血彻底，减少神经断端及周围瘢痕增生。3）上肢不同部位神经损伤缝合方法的选择,4）束膜缝合时注意去除神经断端处部分外膜，以减少外膜结缔组织长入神经干内形成瘢痕；同时各神经束吻合点相互错开，减少瘢痕形成机会。5）外膜吻合时应利用神经断端神经束的分布形态，神经干外形及外膜纵行血管的位置为参照，使之对位准确，以利于神经纤维的再生。6）神经吻合应在显微镜下进行。7）神经缺损2厘米以上需行神经移植。,谢谢！,
