1、第七章 护理程序,(一) 护理程序的定义,护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。简单的说，护理程序是护士解决患者健康问题的程序。,(二)理论基础,护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成，例如需要理论、系统理论、发展理论、沟通理论、应激与适应理论等。,（三）护理程序的系统框架,输入,输出,护理对象原先的健康状况,经护理后护理对象的健康状况,估计、计划、实施,再收集资料,程序终止,未达到预定目标,达到预定目标,评价,反馈,四、护理程序的基本步骤,1.评估 2.诊断 3.计划 4.实施 5.评价,
2、(一) 评 估,收集资料 分析整理资料 记录,评估的目的,建立评估患者存在或潜在的健康问题的基础资料，根本目的是全面了解护理对象的健康状况，为找出护理问题提供资料。,1、收集资料,目的：为作出正确的护理诊断提供依据为制定护理计划提供依据为评价护理效果提供依据为护理科研积累资料,范围：,一般资料：现在健康状况：既往健康状况：心理状态：社会方面：生活状况及自理程度：对护理的要求：,来 源：,患者（是资料的主要来源，为第一来源）与患者有关的人员其他医护人员患者个人的医疗文件,资料的种类：,主观资料 客观资料,主观资料：,患者对自身疾病的主观感受，由患者自己描述，包括患者对自身的各种症状及感受的个人经
3、历、求医的动机和目的、对疾病的反应和对目前健康状态的认识等内容的述说。,客观资料：,是通过对患者的观察、体检得到的各种症状和体征及借助各种医疗仪器和实验室检查所得到的资料。,主观资料、客观资料？,腹胀 面色苍白 T：39 坐立不安 睡不好觉 肢体麻木 血压：128kpa 胸闷,收集资料的方法：,观察 交谈 护理体格检查 阅读,整理分析资料,分类 复查核实 筛选 分析,（二）诊 断,护理诊断的定义： 护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。,护理诊断组成三要素：,健康问题（P）症状或体征（S） 相关因素 （E） 皮肤完整性受损褥疮 与皮肤长期受压
4、有关 排便型态改变便秘与食物中纤维含量少有关,护理诊断的结构,第一部分是健康问题，用简单、确切的术语说明患者的健康问题，其后为冒号。 第二部分是对第一部分的说明，包括引起问题的原因或相关因素，产生健康问题的症状和体征，常用“与有关”“由所致”“由引起”等词语连接。 其表述常用PSE公式。,规范的护理诊断的要求,1. 所列诊断应简明、准确、规范 2. 应贯彻整体护理的原则，注意发现心理、社会方面的健康问题 3. 避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者的需要相混淆 4. 应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划 5. 应是护理职责范围内能够解决或部分解决的 6. 护理诊断要弄清楚健康问题与相关因素之
5、间的因果关系 7. 提出护理诊断后要进行评价和反馈,合作性问题和护理诊断的区别,三、计划,1.排列护理诊断顺序2.确定护理目标3.制定护理措施4.构成护理计划,1.排列护理诊断顺序：,首优问题 中优问题 次优问题,首优问题,是指威胁生命，需要立即去解决的问题。 如：清理呼吸道无效、气体交换受损、严重体液不足、心输出量减少等问题，必须优先给予解决。,中优问题,是指虽然不直接威胁护理对象的生命，但给其精神上和肉体上带来极大的痛苦。 如：急性疼痛、皮肤完整性受损、体温过高、排便失禁、躯体移动障碍、有感染的危险、睡眠型态紊乱等问题，应采取积极措施帮助其解决。,次优问题：,是指在患病期间或生活中某些高层
6、次的需要。 情感的需要，尊重的需要，自我实现的需要，尚未得到满足而产生影响健康的问题。如：社交障碍，家庭应对无效.,2.确定护理目标：,护理目标是指护理对象接受护理照顾之后，期望能够达到的健康状态，为护理对象提出可测量、可观察、能够达到行为目标 的朝向结果. 即护理活动预期的结果，是针对护理诊断中所确定的问题而提出的。,目标分类：,短期目标:指在相对较短的时间内能够 达到的目标（通常是指少于 1周，几天或几小时）。长期目标:,长期目标：,1.患者在住院期间长期存在的问题，需要采取持续不断的护理措施才能达到目标。2.患者的最终目标需通过若干短期目标才能实现。,护理目标陈述方式：,谓语 行为标准时
7、间或条件状语 8小时内患者能自行排尿200ml,护理目标陈述要求：,主语是患者而不是护士，属于护理 范畴。 有针对性、可行性、时限性。 可测量或可观察到。 与医疗工作相协调。,3.制定护理措施：,护理措施是护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤，也可称为护嘱。,(1)护理措施的类型：,依赖性护理措施： 是指护士执行医嘱的具体方法。 独立性护理措施： 是指护士根据所收集的资料，独立思考、判断后作出的决策。,(2)护理措施的内容：,主要包括病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。,(3)制定护理措施的要求
8、：, 与医疗工作协调一致。 针对护理目标。 护理措施必须切实可行，因人而异。 护理措施应明确、具体、全面，有可 操作性。 护理措施应保证患者安全，使患者乐 于接受。 护理措施应以科学的理论为依据。,4.构成护理计划：,护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而成的护理文件。,护理计划的要求：,护理计划应体现个体差异性 护理计划还应具有动态发展性 书写各项内容,四、 实 施,实施是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。,1.实施的内容,(1)将计划内的护理措施进行分配、实施。(2)执行医嘱，将医疗与护理有机结合，保持护理与医疗活动协调一致。(3)解答患者及家属的咨询问题，进行健
9、康教育，指导他们共同参与护理计划的实施活动。(4)及时评估计划实施的质量、效果、观察病情发展变化，处理突发急症。(5)继续收集患者的资料，及时、准确完成护理记录，不断补充、修正护理计划。(6)与其他医护人员保持良好、有效的合作关系，尽可能提高工作效率。,2.实施的方法：,(1) 分管护士直接为护理对象提供护理。(2) 与其他医护人员合作。(3) 与患者及其家人一起执行。,3.实施步骤,准备 执行 记录,4.护理记录,目的：便于其他医护人员了解患者的健康问题及病情的进展情况。作为护理工作效果与质量检查的评价依据。为护理科研提供资料、数据。处理医疗纠纷时提供依据。,记录的格式：,PIO格式 SOA
10、PE格式,PIO格式,P (问题) I (措施) O (结果),SOAPE格式：,S：主观资料O：客观资料A：估计P：计划E：评价,4、记录要求：,简明扼要，突出重点，内容清楚易懂。客观详实严谨精确完整有序清晰整洁及时无误,五、 评 价,护理程序的评价是将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评定。（目标完全实现、目标部分实现、目标未实现）,1.评价的方式,(1) 医院质量控制委员会检查(2) 护理查房(3) 护士长与护理教师的检查评定(4) 护士自我评价,2.评价步骤,(1)建立评价标准 (2)收集资料 (3)对照检查 (4)分析、确定目标未实现的原因 （5）修订护理计划,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,患者左心前壁梗死后48小时，不能自行坐、卧位更换，并主述怕再次发作而躺在床上一动不动。患者生命体征平稳。,1.机体活动耐受降低：与心肌坏死有关2.知识缺乏：不了解心梗发作后有效康复的意义。,1W内能在室内扶床沿行走3天内说出进行早期康复活动的意义,护理评价,1.向患者说明早期康复活动的意义。2.饭后2h开始活动。每次515分钟,再见！,
