1、护理核心制度,护理核心制度,1.护理质量管理制度2. 查 对 制 度3.医嘱执行制度4.分级护理制度5.抢 救工作 制 度6.护理交接班制度7.护理 不良事件报告与预防制度,护理核心制度,8.病房消毒隔离制度9.护理安全管理制度10.输血安全管理制度11.护理文书书写规范与质量监管制度12.护理会诊制度13.护理查房制度14.护理病历讨论制度,本节课的学习目标：,1.能说出这14项制度的名称2.能说出查对制度的具体内容3.能记住一级护理的护理要点4.知道不良事件的上报流程,一、护理质量管理制度,1、加强对护理人员护理质量及护理安全教育，增强质量意识，落实各项制度，确保护理质量不断提高。2、建立
2、健全护理质量管理组织。护理部成立护理督导组、护士长护理质量检查小组，对全院护理工作实行全面质量控制。科室成立质量检查小组，定期检查科室护理工作质量。3、护理部制定各项质量检查标准、检查方法。4、定期组织进行护理质量检查 （1）护理部组织每季度对全院护理工作进行全面质量检查，检查内容：a护理文书;b技术操作；c基础护理；d危重症护理；e病房（各室）管理；f健康教育；g护理安全；h消毒隔离。,一、护理质量管理制度,（2）护理部组织各科室护士长每月对科室护理工作进行全面质量检查。 （3）科室质量检查小组每周对科室护理工作质量进行全面质量检查，检查内容同护理部季度质量检查内容。 （4）护士长每日对护理
3、工作进行监督、 检查。5、各项检查记录要完整，数据准确，进行综合评价，及时反馈，对存在的问题提出整改措施。6、质量检查结果达不到目标要求的科室按医院和护理部相关规定进行处罚。,二、查对制度,1.医嘱查对制度执行医嘱后应做到班班查对。查对医嘱者需签全名。临时医嘱执行后，要在治疗单上记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，待医生认为无误后，方可执行，安瓿留于抢救后再次核对，医生要补开医嘱并签名。,二、查对制度,2.服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号
4、、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。摆药后必须经第二人核对，方可执行。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。病区摆患者次日用药，须下午进行，不得上午提前摆药，以防差错发生。严格执行床边反问式核对。,二、查对制度,3、输血查对制度（1）查采血日期，血液有无凝
5、血块或溶血，查血袋有无破损。（2）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉实验有无凝集。（3）查患者床号、姓名、住院号及血型与输血单是否相符（4）输血前交叉配血标本及交叉配血报告必须经两人核对无误后，方可送检或执行。（5）输血后再次检查以上内容，病将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。（6）输血完毕，应保留血袋，并及时送往输血科保存。,二、查对制度,4.饮食查对制度每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣教。对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，
6、需经医护人员检查后方可食用。,三、医嘱执行制度,值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、浓度、剂量、次数、用法和时间再执行，原则是先临时后长期。执行医嘱时必须按查对要求认真核对，处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。医嘱核对无误后执行并打印治疗单，处置后在治疗单上签名及执行时间、日期。医护人员对患者的处置必须开写医嘱，不得口头吩咐，抢救病人时医师下达的口头医嘱护士应复述一遍无误后方可执行，并保留安瓿，核对无误后方可弃去。医师要按要求不开医嘱。医师无医嘱时，护士不得给患者做相应的处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士
7、可根据患者的病情给予必要的处理，但应做好记录并及时通知主管医师。医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。凡需下一班执行的医嘱要交代清楚，接班者应严格执行。每日总查对医嘱一次，核对时必须由两人以上进行，查对医嘱单、机内医嘱、各类执行卡、标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）是否准确一致，有无遗漏执行或签名。查对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名。,四、分级护理制度,具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患
8、者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。,四、分级护理制度,特级护理：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.根据医嘱，准确测量出入量； 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。,四、分级护理制度,具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的
9、患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点： 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。,四、分级护理制度,具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 护理要点： 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施护理措施和
10、安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。,四、分级护理制度,具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点： 1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导。,五、抢救工作制度,1.抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2.如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3.当抢救病人的
11、医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。,五、抢救工作制度,4. 抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请医生及时补开医嘱。,五、抢救工作制度,5.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。6.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定人保管，定位放置，定量储存，定期检查维修，所有
12、抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。7.做好抢救登记及抢救后的处置工作。做好患者与家属的解释及安抚工作。8.认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。来不及记录时，应在抢救结束立即补记。,六、护理交接班制度,值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。交班前，主班护士应检查医嘱执行情况.每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不
13、准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员严肃认真听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。,六、护理交接班制度,交班内容包括：病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。医嘱执行情况
14、，重症护理记录，各种检查标本采集及各种护理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发同问题，应由交班都负责；接班后如困交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观
15、、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。,七.护理 不良事件报告与预防制度,l报告护理不良事件及安全隐患的原则。(1)属于护理差错、护理事故或引起护理纠纷的不良事件必须上报，遵循主动、及时上报的原则。(2)属于各种可能引发护理纠纷的不良事件、护理缺点和安全隐患鼓励上报，遵循保密、非惩罚原则。,七.护理 不良事件报告与预防制度,2报告范围：(l)不良事件：凡是患者在住院期间发生给药错误、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、走失等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。(2)安全隐患：凡是威胁患者安全的潜在危险因
16、素。,七.护理 不良事件报告与预防制度,3报告形式：书面报告、电子邮件，紧急情况下电话报告。4报告时间和程序：对于情况紧急、造成伤害的不良事件当事人必须立即报告护士长同时电话报告护理部，并于24小时内填写护理不良事件报告表递交护理部；若事件情节严重护理部立即上报分管院领导；未对患者造成伤害的不良事件，护士长填写护理不良事件报告表，每月护士长例会时上交护理部；,七.护理 不良事件报告与预防制度,5报告内容：(1)不良事件报告内容：患者一般资料、发生时间、地点、事件类别、事件的经过、对患者造成的伤害程度、处理措施和改进措施，当事人和报告者相关信息。 6发生护理不良事件后应积极采取补救措施，以减少或
17、消除对患者造成不良后果。与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。,七.护理 不良事件报告与预防制度,7科室护士长及时对事件进行调查，组织科室人员进行讨论、分析原因，提高认识，提出防范措施，并在1周内将讨论结果详细填写在报告表中上报护理部。8护理部定期组织对上报的不良事件及安全隐患进行讨论分析，查找原因，提出改进措施。9.根据护理不良事件的性质、情节、本人态度和有关规定，对当事人做出适当处理。10.发生护理不良事件的科室及个人，如不按规定报告或故意隐瞒，按情节轻重给予处分。,八.病房消毒隔离制度,1.医务人员在做无菌操作时，必须
18、严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中。,
19、八.病房消毒隔离制度,7. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。8. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。9. 采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。10. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。11. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。12. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。,九.护理安全管理制度,一、严格
20、执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对两次并登记、签名。三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，班班交班、专人管理、专柜保管并加锁。四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。,九.护理安全管理制度,五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。,九.护理安全管理制度,九、对于
21、发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十一、严格执行手术确认制度与工作流程。十二、严格执行消毒隔离制度。,十.输血安全管理制度,1.输血治疗前，经管医生必须与病人或家属谈话并签订输血治疗同意书。2.采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。3.领血时，认真做好三查十对（查血袋标签是否完整、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量和有效期）。4.血液取回后在室温下放置20-30分钟，不宜放置过久。5.对于第一次输血的患者，应告
22、知其血型。6.输注前，必须仔细再次查对输血医嘱，严格经过2名医护人员共同核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用一次性输血器进行输血。,十.输血安全管理制度,7.输血时严密观察患者的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应应立即停止输血，报告医生及时配合处理，并做好抢救准备，同时查明输血不良反应的原因，将原血袋余血妥善保管24h一边备查。8.输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需要在4h内输完，放置时间过长而发生血液变质。9.输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗出现象并做相应的处理。输血有关的化验单应当存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放入病历中做
23、永久保存。同时详细记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。,十.输血安全管理制度,10.不同血液成分输注的护理要点（1）红细胞：要求在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血（200ml）要求在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间），如未输完应放弃。 （2）血小板制剂：取回后尽快输注，要求以患者可以耐受的速度输入，一个治疗量的血小板应在20分钟内输完。 （3）新鲜冰冻血浆：融化后尽快输注，要求以患者可以耐受的速度输入，一般200ml血浆应在20分钟内输完11.输血患者应书面交班，记录内容应包括输血时间、种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等。12.输血完毕
24、尽快将废血袋送输血科保存24小时，以备必要时送检。,十一.护理文书书写规范 与质量监管制度,1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水,一页中应使用同一种颜色笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的
25、培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。,十二.护理会诊制度,凡患者病情所需护理超出本专业范围，需要其他护理专业协助解决，可有专业护士提出申请，护士长同意，填写会诊通知单，提出会诊的要求和目的，会诊通知单送交会诊病区护士长或主班护士。应邀病区护士长或主班护士应排本病区专业护士前去会诊，一般要在接到会诊单后24小时内完成。会诊时专业护士应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见前去会诊的专业护士应到患者床前检查患者，提出处理意见或协助处理护理问题，并做好记录。凡特殊疑难病例、病情需要多科共同讨论协作完成护理者，可进行全院会诊。全院会诊有护士长提出，报护理部同意后组织进行。,十
26、三.护理查房制度,护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出合理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验交流的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能解决临床实际的护理问题。护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结等。病区每月至少安排一次护理查房，护理质量控制委员会每季度参加一次护理大查房。护理查房前要进行充分的准备，并提前通知参加人员的查房内容。护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病区教学老师对
27、整个查房过程要给予质量监控，对查房中出现的问题要及时予以纠正。,十三.护理查房制度,查房程序： 1、护理查房前由护士长或带教老师及查房主持人选择适宜的病例。 2、根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，准备病例报告。 3、提前通知参加人员护理查房的内容，将有关资料发给参加者。 4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据，最后由护士长或带教老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。,十四.护理病历讨论制度,1、护理病例讨论范围
28、：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。2、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。3、护理病例讨论要求3.1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。3.2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。,十四.护理病历讨论制度,4、护理病例讨论重点4.1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。4.2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。4.3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。,谢谢大家,
