1、迎接新的医院评审 -参加国家医院评审有感,浙江省人民医院医务处 张勤,一、中国医院评审二、新一轮医院评审三、医院迎接评审浅谈四、评审体会,2,中国医院评审,Hospital Accreditation of China HAC国际上第7个国家级的医院评审标准第30+实施国家级医院评审的国家,33333,医务界的困惑：临床医学理论、设备和技术 可以引进、创新 与国际同步医院管理理论、评审方法？ 引进？自创？ 与国际同步？,4,中国医院评审来源于JCI、JACHO、台湾医院评鉴卫计委对JCI的非正式态度：不提倡、不推荐，不反对，可借鉴JCI评审不能代表中国医院评审JCI通过不能替代中国医院评审,5
2、,医院评审 行业管理活动 全覆盖 定期 有定位 有后续作用,6,国家级医院评审意义,对社会：政府形象工程、履行监管职能对医院：踏入国家级门槛 规范的评审带来规范的管理 确保质量、安全、服务、管理 和绩效得以实现的重要手段 依法执业,7,对医务管理：提供实用、有效的提高医 疗质量、降低医患纠纷， 改善医患关系的工具 依法管理对员工：降低职业风险 依法行医（诊疗、服务）对您（医务处长、科长）？,8,行业发展的必然需要医院建设、改革、发展的“助推器”每一个中国的医院必须通过医院评审,医院评审定位,9,学术发展 管理发展 （从医院评审开始）,医院评审与医院发展,10,一、中国医院评审二、新一轮医院评审
3、三、迎接评审浅谈四、评审体会,11,2013年中国医院评审, 评审原则 政府主导 分级负责 社会参与 公平公正,评审方针 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵,12,统一评审标准 卫计委统一制定各级各类评审标准 省级以上卫生行政部门 标准只升不降 内容只增不减,13,评审：周期性 “四评价” 书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价,14,条款分配原则 专业交叉 管理交叉 强调协作,医院管理,护理院感,医疗药事,共同条款,现场评审,15,条款检查要点：关注 制度（职责、规程）建立 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果 实施过程管理效果可持续性 观察一定时间内的动态变化,16,现场评
4、审原则 “以人为本、以病人为中心”总原则 聚焦问题规程设计依据 评审条款结果评判准绳 思维模式整体、系统、连贯和可持续 结论共识多层面、多维度、跨专业、逻辑,17,评审方法一：个案追踪,18,评审方法二：系统追踪,19,评审结论,甲等 乙等 不合格 反映医院综合管理的依据,20,专业技术管理 专业管理技术 合法性 合规性 可及性 适宜性（决策过程而非具体技术）,21,一、中国医院评审二、新一轮医院评审三、迎接医院评审浅议四、评审体会,22,评审医院如何准备？,何谓“准备” 应付准备平时常态化工作（训练）医务科（处）长,23,医务处（科）长职 责？,24,医务处（科）长职责,25,医务科长的思考
5、,参加国家医院评审的意义职业意义 ：职责所在，义不容辞学术意义（管理学术发展） （行政）能力改善 体现平台，考量依据,26,（一）、标准解读,1、学习 找规律 1.1条款结构分析,27,28,体系建设,29,30,31,32,医院质量与安全管理决策,一级：医院质量与安全管理委员会二级：医疗质量与安全管理委员会 伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 护理质量管理委员会三级：科室质量与安全管理委员会,33,医院质量与安全管理执行,一级：院长（分管院长）二级：职能科室负责人 制定制度（计划、考核方案） 定期检查 分析结果 持续改进三级：科主任质量
6、管理部门（4.1.1.2B1） 对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督,34,制度为先,知晓为底,培训为辅,职能督查,时间为镜,落实为标,制度建设,35,36,条款特点： 科室层面职能体现（科室管理体系） 职能部门监管参与（职能管理体系） 动态管理，有改进（有时间长度）,39,1.2 条款功能分析： 1.2.1 门槛类 =驾驶证 机构准入 人员准入 技术准入 设备准入,40,机构准入：诊疗许可 1.6.4.1 GCP 4.3.1.1 诊疗项目符合许可 4.18.1.1 放射诊疗许可 4.25.1.1 放射治疗许可 4.13.1.1 疼痛科诊疗许可 4.21.1.1 介入诊疗许可 4.22
7、.1.1 血透诊疗许可 6.1.1.1 医院诊疗许可,41,人员准入： 执业许可、专业许可 2.3.1.2急诊科人员 4.7.1.4 麻醉人员 4.9.3.1 重症医学人员 4.18.1.2 放射资质 4.15.1.3 药师 4.15.7.2 临床药师 4.16.3.1 检验科人员 4.17.2.1 病理科人员 4.18.1.2 影像科人员,42,行为许可（处方权、会诊权、操作权（手术）普通处方权（医嘱开具） 4.3.5.1 高风险授权 （手术、麻醉、介入、腔镜诊疗） 4.3.5. 2 诊疗资格授权 4.5.1.1 病情评估授权 4.6.1.1 ,4.6.1.2 手术资质授权 4.7.1.1
8、，4.7.1.2 麻醉资质授权,43,处方权： 3.2.1.1 普通药物（医嘱） 4.5.2.3 抗菌药物 4.5.2.5 激素及血液制品 4.5.2.4 肠外营养 4.5.2.6 肿瘤化疗药物 3.5.1.1 麻精,44,岗位许可 急诊抢救：主治 4.8.1.4 质管人员：4.5.7.1 ，4.6.8.1, 4.7.8.1 4.8.6.1， 4.9.5.1, 4.13.5.1 4.15.8.1， 4.17.6.1, 4.18.5.1 科室人员质管培训 4.2.5.2 病情评估：4.5.1.1,45,能力许可 急诊人员能力 2.3.1.2 ，4.8.1.3 ，4.8.5.2 “三基”能力 4.
9、2.3.1麻醉能力 4.7.1.2医疗技术管理 4.3.2.1,46,设备准入 大型设备配置证 6.9.3.1,47,技术准入 4.3.2.1 二三类技术 一类技术 4.3.3.2 新技术准入 4.16.1.4 新项目审批,48,1.2.2 制度、诊疗规范、流程类=红绿灯、禁行线、单行线只检查有没有不检查（内容）齐不齐 不评价合理不合理确实存在，提供建议,49,职责：做什么？制度：怎么做？流程：细化怎么做？ （规程：规范的流程）表单：数据的采集、统计、分析持续改进：至少半年以上的记录,50,1.2.3 监管类 科室自查 职能部门督查 强调量化（数据形式）,51,1.2.4 评估，分析，改进，有
10、成效 时间 数据有来源，能核查 严格检查 A级标准,52,（二）、达标分析,53,寻找本院A标重点科室 药学管理 医院感染,54,（三）、学习全面质量管理,全面质量管理 质量管理形式之一（Total Quality Control TQM ） 20世纪60年代初提出 系统性很强的学科 我国1978年以来推行TQC20世纪90年代导入医学界后，也在全球医院掀起了医院职业化管理的新思潮,55,TQM 标志,全企业管理：强调质量管理工作不局限于质量管理部门，要求企业所属各单位、各部门都与质量管理工作，共同对产品质量负责 全员管理：要求把质量控制工作落实到每一名员工，让每一名员工都关心产品质量全过程管
11、理 ：对产品生产过程进行全面控制,56,全面质量管理七种工具 通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平,TQM 内容,57,相互关系图亲和图树状图矩阵图优先矩阵图过程决策程序图活动网络图,因果图流程图直方图检查表散点图排列图控制图,58,PDCA 理论,质量管理的基本方法和工具 美国 “戴明环” 全面质量管理：程序（流程）科学化适合于任何一项合乎逻辑的工作程序 特点：PDCA周而复始进行,59,PDCA原理,P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容C（Check）-检查，总结执
12、行计划的结果，注意效果，找出问题A（Act）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环,60,PDCA循环 1、大环带小环 2、阶梯式上升 3、科学管理方法的综合应用,61,三级综合医院评审标准与全面质量管理,13 处提到全面质量管理 19 处提到使用质量管理工具 290 处提到持续质量改进 强调质量管理坚持发展、动态、变化思维 利用质量管理工具，发现问题，能够健康、可持续、良性发展 侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性,62,（四）、规范准备、关注沟通,对医院期望：注重交流申辩技巧（倾听、理解、互动）以事实说明勇于纠正避免拔高,63,（五）、个案追踪
13、举例,一、案例描述 追踪患者住院病历查找规范和流程缺陷二、检查方法（一）采样地点骨科、医务科、财务科（二）采样内容 一个骨科患者治疗经过,64,病史摘要：案例：陈女士：79岁，320002 外伤性L2压缩性骨折，入院待手术 入院记录诊断：L2压缩性骨折，冠心病 入院首程诊断：L2压缩性骨折，冠心病，左肺癌双肺转移 经麻醉科会诊后，认为心脏问题，建议心内科会诊，给予冠脉造影后，诊断为冠脉狭窄，经术前谈话签字后，局麻后椎体成型术，目前术后情况好，待出院。,65,三、衡量标准：三级医院评审标准实施细则2011版个案追踪一级：1、入院评估没做（评价标准：4.5.1.1，下同，没有制度）2、入院记录和首
14、程诊断不符、住院期间新增诊断（下肢动脉硬化伴钙化），没有修改入院诊断（4.5.7.3）3、术前谈话中手术方式没有替代治疗内容（2.6.2.1, 2.6.1.1，4.6.3.1）4、术前小结未包含病情评估（4.6.2.1）,66,5、虽局麻下完成，有生命体征监护（患者收费记录证实已收费），但没有监护记录单（4.7.4.1）6、肺部恶性疾病没有请呼吸科会诊，也没有肺功能、血气等相关肺部检查（4.5.3.2）7、术后没有并发症风险评估（4.6.7.2）8、术后没有诊疗计划（4.6.7.1）9、 麻醉科认为该手术风险极大，没有报批重大手术审批（4.6.4.1）,67,个案追踪第二层：员工培训： 1、重
15、大手术审批培训：4.6.4.12、全员质量与安全教育培训：4.2.6.13、医疗风险培训：4.2.4.34、知情同意告知培训：2.6.3.15、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2,68,个案追踪第三层：1、质量安全管理制度全覆盖：4.2.2.12、执行医疗质量管理制度：4.2.2.23、科室质量安全小组工作 4.2.5.2 4.5.7.1 4.6.8.1,69,一、中国医院评审二、新一轮医院评审三、迎接评审浅谈四、参加评审体会,70,评审员的体会,这是一个工作这是一种挑战职业感：为天下患者提供优质医疗 评审员的顾虑： 每次评审都有考核，同质化要求 评审组间 现场评审和病历首页分析成就感,71,规范一切医疗行为行为必须规范记录记录能够准确溯源指标量化精细分析分析结果用于整改持续改进呈现提高,72,谢 谢,73,
