1、护理文书的 书写与管理,一、护理文件的管理及书写要求 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。1、记录的意义 沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据,2、记录要求 真实 客观 准确 及时 完整,（一）体温单 1、 用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下眉栏项目：科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。
2、病人房床号有改变时用蓝墨水笔标记现住房床号。,2 、日期栏：住院日期首页第一日及跨年度第一日应填写年、月、日。 （如：2011、 1、30）其余只填日。 如在其中遇到新的月份，应填写月、日。 （如：2、1）；其余只填日。 3 、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。,4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如：1/8,红色笔填写,5、体温符号：口温以蓝“”表示 ，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 6、 体温不升时，在35以下相应的时间格内以黑蓝墨水笔填写“不升”二字，下次体温不与前次体温相连
3、。 7、每四小时记录的体温： 新入院前三日 手术后三日 发热病人37.5以上 病危及病重的患者 8、8AM、4PM记录的体温（除上述以外） 9、发热（38.5）的体温行物理降温30分钟后体温以红“” 表示，以红色虚线与降温前的体温相连。 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。,10、 脉搏的绘制以红“”为标志，每小格为0.4次/分，相邻两次脉搏以红线相连。如脉搏与体温相遇，则在体温之外划以红圈；心律和脉搏不一致时，心率画红圈“”表示，脉搏画红点“”表示，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔划直线填满。,11 、 呼
4、吸曲线的绘制以黑铅笔“”为标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连；使用呼吸机的患者，呼吸应用黑铅笔“”表示，画在34线下。（与前次呼吸不相连） 12、体温单下方各栏均应用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。 13、药物过敏栏：（蓝笔）若两种以上药物过敏应记录“多种药物”。,特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大小便、出入水量、过敏史等需要观察和记录的内容。1、 血压：记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，入院后根据患者病情及医嘱测量并记录。记录方式及单位：收缩压/舒张压 单位: mmHg,2、出入水量： 记录频次：应当将前一日24小时总出入量记录在相应的日期栏内，每隔24小时填写一次。单位为毫升（ml）由
5、夜班护士填写。3、大便： 记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。,特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例: 1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无排便，1 1/E 表示自行排便一次灌肠后又排便一次；表示大便失禁，表示人工肛门。4、体重： 记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录，入院后根据病情及医嘱记录，如因病情较重或特殊原因不能测量者在体重栏内填上“卧床”。5、 身高：记录频次：新入院患者当日应测量身高并 记录。6、过敏史：应用蓝黑墨水笔填写在体温单底栏相应格内。,体温单绘制时常出现的问题： 1 、眉栏
6、缺项、填写错误、诊断填写不规范。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发热病人加测体温次数不符合要求。 6、 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统
7、计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。,（二）医嘱单 1 、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执行。 2 、 执行医嘱及时，严格三查七对制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。 3 、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。,在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题：（一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的
8、剂量、正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。（二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管
9、理的人员报告。,医嘱单书写时常出现的问题： 1、 眉栏缺项。 2 、未做到谁执行，谁签字。 3、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无时间差。 5 、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。 6 、 执行有问题的医嘱。 7 、签字不易辩认。,（三）护理记录 首次评估记录 1 、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收集记录，既要较全面反映患者身心状况，又要简明扼要、体现专科特点并便于书写。 2 、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不应抄袭医疗病历。进修护士书写的护理病历应由带教老师修改签字，护士长有检查修改的责任，用红色水笔修改，并注明修改日期，签全名。,3 、各
10、项评估内容填写要准确、完整、实事求事、病史要简明扼要，用医学术语。书写内容包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间及入院方式等。（2）入院诊断。（3）护理查体：如体温、血压、呼吸、脉搏、体重 、神志、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史等。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便，嗜好等。 ( 5) 过敏史及既往史。 4 、患者入院由当班责任护士收集资料并完成病历书写，一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写并签全名。,3 、 根据患者的病情，定期或定时评估记录，危重抢救患者应随时进行评估记录，并严格交接班；病情稳定的患者只记录首次评估单即可，如突发病情变化随时记录，记录时
11、间应具体到分钟。 4、记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。 5 、临时给药时要记录药品的名称，剂量及服药后的反应等。 6 、强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给与处理意见，嘱“观察” ，“观察”也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察内容。,7、应用护理程序解决患者问题，原则是做你所写的，写你做过的。 8 、各班护士及时记录患者发生的护理问题、采取相应的护理措施以及实施后的效果。要求护理问题清楚具体，护理措施有针对性，结果评价及时。,护理记录单包括： 1、 一般护理记录(入院评估单） 2、 危重患者护理记录单（监护记录） 3、 围手术期护理记录单 4
12、、 手术护理记录单 5、 转科、出院记录 6、 健康教育记录单,一般护理记录单： 病情稳定的患者只记录首次护理评估单即可。 危重患者护理记录单 （随时记录） 是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录，危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，具体内容包括： 1、患者的生命体征、主诉、症状、体征。 2、患者的神志、心理、瞳孔、饮食、睡眠、大小便及出入水量。 3、患者的卧位、皮肤黏膜、各种导管的护理等。 4、各种抢救治疗及护理措施，针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。 5、护理效果：患者接受治疗抢救及护理措施后的反应。,手术护理记录单： 手术护理记录单
13、是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者的姓名、性别、住院号、手术日期、手术名称、术中情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回和手术器械护士签名、术前访视情况等。,转科、出院记录 1 、患者住院期间需转科时，转出科室和转入科室应分别在体温单上填写转入及转出字样，病危及病重患者转科记录应在护理记录单上祥细记录转科时的生命体征及主要治疗措施。转出记录应在转科前完成，转入记录应在转入后当班完成。,2 、出院记录主要针对患者入院期间，护士按护理程序对患者进行护理活动的概况记录，主要包括：患者入院时一般情况、住院期间的护理问题、护理措施、护理效果
14、。书写应简明准确，出院指导应具体并有针对性，应在患者出院前由护理组长完成并签字。 3 、护士长对转科、出院病历需进行整体检查，并签字。,健康教育记录单 1 、是对患者实施健康教育的记录，按标准教育计划针对患者个体进行有关健康知识的教育，实施后进行记录并评价教育结果。 2 、 教育内容按条印在表中，选择教育内容进行打“”，实施后记录日期，评价效果并签名。,出现下列情况之一者须重新书写护理记录单 1 、 一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。 2 、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）,伪造签名或代签名者。 3 、 应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写病历者。,二、 如何写好护理记录单 1、运用护理程序对患者病情、心理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。 2、了解标准，执行标准，自觉地用标准进行自我质量控制。 3、加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。 4、加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的生理及心理的变化。 5、提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的书写。 6、加强语言文字修养，提高写作能力。,
