1、洛阳市第一人民医院 外三科时 间：2017年2月16日下午15：30,肺癌根治术患者的护理查房,目 录一、肺的位置、形态和解剖 三、肺癌的术前指导与健康教育 二、肺癌 四、肺癌的术后护理1.肺癌的定义 五、查房病例2.肺癌的病因 1.病情介绍3.肺癌的分类 2.掌握病情八知道4.肺癌的诊断依据 六、健康教育5.肺癌的临床依据 七、讨论6.肺癌的治疗原则 7.肺癌根治术 8.电视胸腔镜手术在肺癌诊治中的应用,一、肺的位置形态与解剖,李丽凡,肺叶支气管肺段支气管其它分支,二、肺癌,1.肺癌的定义,概述,概念：多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤全球肺癌发病率（
2、男性）居癌症发生的榜首，男女之比为 35:1，近年女性发病明显增加。全世界有120万人/年死于肺癌。占癌症死亡原因的第一位总的5年生存率为3040。,2.肺癌的病因,肺癌原因,1.吸烟 是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。吸烟者10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）肺癌发生率比非吸烟者高,国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸 烟有关 吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始 越早，肺癌死亡率越高,引起肺癌原因,2.某些化学、放射性物质： 如石棉、煤焦油、沥 青、石油、无机烟草加热产物、铬、镍、 芥子气等与肺癌有关3.大气污染 煤、石油
3、燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（含苯并芘）城市居民较农村发病率高 2倍4.电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线5.人体内在因素：如免疫因素，代谢活动，遗传因素等。6.其它,3.肺癌的分类,肺癌的分类,分布:右肺多于左肺,上叶多于下叶 中央型：起源于主支气管、肺叶支气管， 位置靠近肺门,占60-70%周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的周围部分，占30-40%按生物学分:小细胞肺癌: (15-20%)非小细胞肺癌: (80-85%)鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,4.肺癌的诊断依据,诊断依据：,1 . X线2 . CT 3 .磁共振显像（MRI）4 . PETCT5 .纤维支气管镜检查
4、6 .痰细胞检查 7 .纵隔镜检查8 .其他,5.肺癌的临床表现,咳嗽,6.肺癌的治疗原则,肺癌的治疗：,非手术治疗,放疗化疗免疫治疗伽玛刀治疗中医治疗 靶向治疗,外科手术治疗,全肺切除 肺叶切除 袖形肺叶切除术 肺段切除 瘤块切除规范性肺叶切除,7.肺癌根治术,什么是肺癌根治术？,彻底切除肺部原发肿瘤病灶，清除肺门及纵隔淋巴结，尽可能的保留健康肺组织。最常用的术式是肺叶切除或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫，称之为肺癌根治术,1928年，Tudor施行首例肺叶切除治疗肺癌获得成功；1933年Graham行全肺切除术治疗肺癌获得成功；我国张纪正于1941年完成了首例肺癌的全肺切除术后至20世纪8
5、0年代，肺癌尤其是非小细胞肺癌的外科手术治疗已基本定型，初步形成了一套外科治疗规范.,肺癌根治术适应征,适应征,无远处转移者,癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,无喉返神经、膈神经麻痹,无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者,无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者,8.电视胸腔镜手术在肺癌诊治中的应用,内容简介,胸腔镜肺癌根治术是当前普胸外科微创技术的一个热点，在技术理论上有较多的创新和发 展 全胸腔镜下肺癌切除术已成为治疗肺癌的新型手术方式。胸腔镜下肺癌切除术具有微创、瘢痕小和恢复快等优点。 我院胸腔镜微创手术，经过近5年的发展，由初期胸腔镜下肺大疱切除、纵隔肿瘤切除术、到胸腔镜下肺叶切除术，技
6、术已日趋成熟，已具备开展全胸腔镜肺癌根治术的条件。,与传统开胸手术切口对比,处理肺静脉,处理肺动脉,9.展望-机器人时代,肺癌,“机器人”来做手术,达芬奇机器人手术系统创新运用人机合一的理念，大幅度提升了微创手术的整体水平，在胸外科等领域已经普遍运用。该系统由intuitive surgical公司制造，2000年7月通过美国食品和药物管理局认证后，成为世界上首套可以正式在手术室中使用的机器人手术系统。 机器人手术的优势 达芬奇机器人手术系统主要在以下方面优于传统胸腔镜手术。 手术更精准 机器人系统配有高分辨率三维内镜，视觉可放大1015倍，并且机器手的大小也仅为5或8毫米，比人的手指更为精细
7、，手术的精确度实现质的飞跃。,2009年5月11日，运用达芬奇机器人实施手术的医生们分别在“医生控制台”和机器手臂前进行操作。当日，中国大陆首例达芬奇机器人辅助下的肺癌根治手术在上海获得成功。上海市胸科医院胸外科专家运用先进的机器人手术操作系统，为一名39岁的女性患者切除了患有肺癌的肺叶，并进行系统淋巴结清扫。达芬奇手术机器人是目前世界上最先进的微创机器人手术系统之一。,三、肺癌术前指导与健康教育,徐爱芹,术前指导与健康教育,1.改善肺泡的通气与换气功能，预防手术后感染（1）戒烟 为减少气道分泌物，预防肺部并发症，患者术前应戒烟2周。（2）维持呼吸道通畅 支气管分泌物较多者，行体位引流；痰液粘
8、稠不易咳出者，行超声雾化吸入，必要时行支气管镜吸出分泌物（3）机械通气治疗 呼吸功能失常者，根据需要应用机械通气治疗（4）控制感染 注意口腔卫生，如病人合并有慢性支气管炎、肺内感染，应遵医嘱应用抗生素。,术前指导与健康教育,2.营养 为患者提供高蛋白、高热量高维生素饮食，如鸡蛋、鱼类、豆制品、牛奶、蔬菜等，鼓励患者摄入足够的水分。,术前指导与健康教育,3.呼吸功能锻炼 在护士指导下练习腹式呼吸及有效咳嗽。（1）腹式呼吸：以鼻慢慢吸气，腹部膨隆，稍憋气，再缩唇徐徐呼出。每日练习510次，每次15分钟。（2）咳嗽训练：咳嗽时可坐位，身体稍向前倾，深吸一口气，屏住呼吸，再爆破性的进行咳嗽，将气管内的
9、痰咳出。术后咳嗽、排痰时，最好采取半卧或半坐卧位，护士一手扶住患者，一手五指并拢，扣击患者背部，自下向上反复进行，使患者做有效的咳嗽，尽可能的将痰排出。,术前指导与健康教育,4.心理护理 手术治疗是目前针对该疾病的主要治疗方法，同时手术本身也是一种创伤，因此患者只要保持乐观的情绪，积极配合治疗，在围手术期遵照医生及护理人员的指导，配合做好呼吸道管理、术后早期下床活动等事项，一定能够平稳顺利度过围手术期。,四、肺癌的术后护理,徐爱芹,术后护理,1.合适体位意识未恢复，头偏于一侧，血压稳定后，半坐卧位肺叶切除或者楔形切除者，半卧、左或右侧卧位，建议健侧卧位，促进患侧肺复张全肺切除，平卧，1/4侧卧
10、，有血痰或支气管瘘管者，患侧卧位并通知医生2.维持生命体征稳定体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度，注意有无呼吸窘迫。,术后护理,3.保持呼吸道通畅氧气吸入，观察呼吸频率，幅度及节律，呼吸音；有无发绀、气促及缺氧等症状鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰：每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽.用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰； 雾化吸入,对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰.4.减轻疼痛取半卧位，胸带固定，必要时止痛药:观察有无呼吸抑制。,术后护理,5.维持体液平衡，补充营养严格控制补液的量与速度，防止负荷过重导致肺水肿：全肺切除术
11、后应控制钠盐摄入量，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20-30滴/分为宜。记录24h出入量，饮食：流食半流食普食。要求高蛋白，高热量，丰富维生素饮食，保证营养。,术后护理,6.活动与休息 术后第1日应鼓励及协助病人床上活动。术后第2日起，可扶持病人在室内行走。7.胸腔闭式引流 按胸腔闭式引流常规护理,五、查房病例,麻鹏博,床号：9床 患者：董来有 性别：男年龄： 57岁 主管医师：苗国强 责任护士：麻鹏博护理级别：一级护理饮食护理： 糖尿病饮食 自理能力； 轻度依赖,(一) 一般资料,（二）主要诊断,1.左肺鳞癌2.型糖尿病3.高血压病4.慢性阻塞性肺病5.间质性肺炎,（二）主要诊
12、断,（三）主要病情,入院原因： 患者以“咳嗽两个月，体检发现左侧肺肿物3周。”为主诉于 2017年2月2日10:26分入院。生命体征：测T36.8，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压138/56mmHg。意识状态：清醒主要症状：咳嗽、咳痰阳性体征：2017.01.23胸部CT示：左肺占位性病变，不均匀明显强化，性质倾向于恶性。进食与睡眠：糖尿病饮食，睡眠可。目前管路情况：右颈中心静脉导管 左下胸腔引流管既往史：糖尿病10余年营养状况：中等活动：床边活动,（三）主要病情,治疗原则,手术时间：2017年2月4日8:30分手术名称：在全麻下行左肺上叶切除术、纵隔淋巴结清扫术，胸腔镜中转开胸，左侧第
13、3、4肋骨部分切除术。 14:05术毕入监护室观察，入监护室后测得血糖16.1mmol/l,遵医嘱给予胰岛素泵入，给予患者关节松动训练，气压治疗等。,2017年2月5日10:20由监护室返回病房，神志清，行一级护理，禁食水，心电监测示窦性心率，律齐，鼻塞吸氧3升/分，通畅，妥善固定中心静脉导管、左上胸腔引流管、左下胸腔引流管、尿管于床旁，挤压左侧上下胸管均通畅，胸液呈血性，尿管通畅，尿色淡黄。留置左侧第3、4浮肋牵引导丝固定完好，行抗炎、化痰、抗感染、补充白蛋白及血浆、控制血糖等对症治疗。,患者于2017年2月6日9:10遵医嘱停留置导尿，停禁食水，改为糖尿病饮食，于2017年2月13日11:
14、10停导丝固定，11:20停左上胸腔引流管，现患者术后第12天，中心静脉导管、留置左下胸腔引流管均通畅，左下胸液为淡黄色。继续行抗炎、化痰、抗肿瘤、提高免疫力、控制血糖等对症治疗。,（四）主要用药,（四）主要用药：,抗炎：NS100ml+磺苄西林2g/q12h ivgtt 左氧氟沙星0.5g/qd ivgtt 化痰：NS100ml+氨溴索粉针60mg/q12h ivgtt NS50ml+氨溴索粉针30mg+喘可治注射液2ml雾化吸入/q8h消肿：5%GS250ml+七叶皂苷钠粉针20mg+胰岛素4iu/qd ivgtt 地奥司明片0.9g/po/q12h抗肿瘤：5%GS250ml+康艾注射液5
15、0ml/qd ivgtt+胰岛素4iu/qd ivgtt提高免疫力：5%GS250ml+核糖核酸粉针100mg+胰岛素4iu/qd ivgtt控制血糖：测空腹及三餐前血糖，30/70混合重组人胰岛素18U/q12h 止痛：曲马多缓释片0.1g/po/q12h,（五）主要辅助检查的阳性结果,（五）主要辅助检查的阳性结果,2017.01.23胸部CT示：左肺占位性病变，不均匀明显强化，性质倾向于恶性。2017.01.22病理诊断：“左肺上叶穿刺”左肺上叶少许出血、坏死及纤维组织中见数个增生的可疑异性上皮细胞，数量少不除外肿瘤 2017.02.10血常规示：白细胞：9.69109/L;中性粒细胞绝对
16、值7.05109/L，单核细胞绝对值0.68109/L；淋巴细胞百分比17.80%；红细胞3.481012/L;血红蛋白102g/L;总蛋白56.8g/L；白蛋白33.0g/L2017.02.16测空腹血糖6.7mmol/l，早餐后血糖9.8mmol/l2017.02.16病理报告：左肺上叶鳞状细胞癌 免疫组化结果未回。,（六） 主要护理问题及护理措施,武琳琳,P1、疼痛P2、清理呼吸道低效P3、有感染的危险P4、气体交换受损P5、自理缺陷,P6、知识缺乏P7、活动无耐力P8、潜在并发症-肺水肿P9、潜在并发症-肺不张P10、有低血糖的危险,1.疼痛,P1疼痛与胸壁伤口、引流管放置、肋骨部分切
17、除有关,告诉患者有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好的配合医护人员。患者咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。保持引流通畅，及时提供拔管指症，以便早日拔管。遵医嘱使用镇痛药或者在排痰前给予止痛药。目前口服曲马多缓释片0.1g/q12h,2.清理呼吸道低效,P2清理呼吸道低效：与胸膜腔闭式引流插管、疼痛不敢咳嗽有关,协助患者有效的咳嗽排痰，咳嗽时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。给予雾化吸入，稀释痰液。患者咳嗽排痰前遵医嘱适当给予止痛药，使疼痛减轻，增加咳痰效果。每班仔细听诊肺部呼吸音，发现异常，及时处理。必要时给予以鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。,3.有感染
18、的危险,郭笑薇,P3有感染的危险：与胸壁切口、引流装置处置不当等有关,各引流管周围保持干燥，勤换药。更换引流瓶时严格无菌操作。注意观察引流管周围局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。观察和记录引流液量和颜色。,4.气体交换受损,P4气体交换受损-与疼痛、胸部损伤有关,遵医嘱给予吸氧，纠正缺氧指导患者练习腹式呼吸及有效咳嗽排痰协助患者取舒适体位保持病室安静、舒适、空气新鲜。,5.自理缺陷,赵慧妍,P5自理缺陷：与活动受限有关,协助患者生活护理。将患者常用物放置患者伸手可及的位置。交会患者使用床头传呼器，以便及时呼叫护士得到帮助。,6.知识缺乏,P6知识缺乏：与疾病专科知识缺乏、文化程度有关。,护理措施
19、：1、通过观察与交流，评估患者知识缺乏的程度及内容，因人施教。2、宣教本病的有关知识，使患者与家属认识疾病的性质，积极配合各项治疗护理。3、主动与患者及其家属沟通，及时解疑答惑。4、加强指导，告知患者及其家属疾病的相关注意事项。5、指导患者进行相应的功能锻炼。,7.活动无耐力,杨洁,P7活动无耐力-与疼痛，营养不良有关,（1）让患者理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。（2）将常用的物品放于患者容易取到的地方。（3）协助患者做好生活护理，如进食、个人卫生、如厕等，以满足患者的需要。（4）与患者或家属共同制定事宜的活动计划，以患者的耐受力为标准，逐渐增加活动量和活动时间。（5）患者活动时
20、，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证患者的安全,8.潜在并发症-肺水肿,P8潜在并发症肺水肿：与病肺切除、余肺膨胀不全有关,观察患者呼吸情况严格控制液体量及输液速度必要时给予吸氧、心电监护、强心、利尿等治疗保持呼吸道通畅保证病人情绪平稳,9.潜在并发症肺不张,赵润蕾,P9潜在并发症肺不张：与肺部炎症、细支气管分泌物阻塞等有关,术前嘱患者戒烟，注意防止感冒。术前指导患者训练咳嗽排痰和深呼吸方法。术后协助患者翻身拍背，一次/2小时，协助患者排痰。注意观察和评估有无呼吸运动减弱和呼吸困难的表现。痰多不易咳出给予雾化吸入，2次/天，必要时行鼻导管吸痰，保持呼吸道通畅。术后嘱患者吹气球，3
21、4次/天，锻炼肺功能，遵医嘱给予抗生素，及时治疗肺部感染。,10.有低血糖的危险,P10有低血糖的危险-与药物、饮食、运动有关,1、胰岛素剂量要准确，注射方法要正确，注射部位要轮换。2、按时检测血糖，嘱患者定时定量、有规律进餐。3、遵医嘱及时调整胰岛素的剂量，避免或及早识别低血糖的发生。4、避免空腹运动，餐后3060分钟为宜，注意运动量要适宜。,（七）病情观察要点,铁婉真,（七）病情观察要点,观察生命体征。观察呼吸道是否通畅：观察呼吸频率、程度和节律，有无气促、发绀的缺氧症状、听诊双肺呼吸音。观察是否采取合适体位，肺叶切除者最好健侧卧位。观察伤口情况和胸膜腔闭式引流管是否通畅，以及引流液的量、
22、性质。观察输液速度和量是否适当，防止前负荷过重，而导致肺水肿。患者的心理状态。,（八）心理状况,患者目前心理状况良好,六、健康宣教,张冰梅,定期肺部X线检查。戒烟。注意口腔卫生，有口腔疾病或牙周炎及时治疗。做好健康锻炼：1.练习腹式深呼吸和有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺不张，增加肺通气量。2.吹气球促进肺膨胀。3.进行肩、臂、手及对侧肩部举手过头活动，可预防术侧肩关节强直，有利于循环、防止血栓形成。说明各导管的目的，注意事项及所引起的不适。,出院后注意进行呼吸功能锻炼及有效咳嗽，保持口腔卫生，防止呼吸道感染，保持良好营养状况，有充分休息与活动，若有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咯血的症状，返院追踪治疗，用
23、化疗药物治疗时注意血常规变化，定期复查血常规和肝功能等,七、讨论,讨论：,1.肺癌的早期临床表现有哪些？答：刺激性干咳、痰中带血。2.何为上腔静脉压迫综合症？答：肿瘤压迫上腔静脉引起上腔静脉回流受阻，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上腔静脉压升高等一系列症状，可伴头痛、头晕或晕厥。3.一侧全肺切除术后胸腔引流管的护理要点是什么？答：全肺切除术后病人的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵膈移位，每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，防止纵膈移位，导致心搏骤停。,4.肺癌根治术后为什么要控制输液量和输液速度？答：因肺组织可储存大量的血液，切除部分
24、肺组织后会使得心脏前负荷增加，因此输液时应注意速度和量，防止前负荷过量导致急性肺水肿。5.如患者术后出现胸腔引流液量多，每小时大于200ml患者出现烦躁不安、血压下降、尿少等表现时考虑出现什么情况？应如何处理？答：考虑出现活动性出血。应监测中心静脉压，加快输液速度，遵医嘱给予止血药，保持引流管通畅，必要时行开胸探查止血。,6.肺癌患者合并糖尿病、心血管疾病，术后最易发生的并发症是什么？答：术后更易并发心律失常；多发生于术后4日内。7.肺切除术后最严重的并发症是什么？发生后取什么卧位？答：支气管胸膜瘘；患侧卧位。8.全肺切除术后24小时内补液量控制在多少毫升？滴速以多少滴为宜？答：全肺切除术后2
25、4小时补液量控制在2000ml以内，速度20-30滴/分钟为宜。,9.患者术后一旦发生肺水肿，护理人员应如何处理？答：1.立即减慢输液速度，控制输液量。 2.给予吸氧氧气以50%乙醇湿化； 3.保持呼吸道通畅 4.遵医嘱给予心电监护、强心、利尿、镇静及激素治疗。 5.安抚病人的紧张情绪。10.患者术后出现胸闷、咳嗽、痰液难以咳出，且呼吸费力。此时病人的主要护理问题是什么？如何进行护理？答：气体交换障碍，清理呼吸道低效。措施：给予吸氧，协助扣背排痰，行雾化吸入，观察呼吸的频率与节律，必要时行支气管镜下吸痰，保持呼吸道通畅。,马敏捷主任总结发言：,1、患者已术后第12天，可下床活动，仍带有胸管，是
26、否考虑有舒适的改变？（1）评估造成患者不舒适的因素。（2）根据病情需要安置患者舒适卧位，在不影响病情的情况下给予适当的肢体活动。（3）保持各引流管道位置正确，妥善固定，减少管道扭曲带来的不适。（4）指导病人分散注意力，放松或按摩受压部位，增加舒适感。2、注意血气分析的情况，考虑通气换气功能。3、今天的生命体征报一下及血糖情况。 患者T36.4 P72 R20 BP122/76mmHg 血糖9.8mmol/l,马敏洁主任提问：,1.肺鳞癌最主要的转移途径？张冰梅：淋巴转移2.最直接转移浸润的器官？先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结或纵隔及气管旁淋巴结。3.中心静脉导管留置时间？郭书君：留置时间为14天。4.贴膜更换时间？李丽凡：应每周一至两次进行更换。,谢谢,谢 谢！,
