1、新形势之下如何医患沟通,承德市中心医院 程瑞年电话 13932468120E : ,1,2,前言,1、了解了目前医疗市场环境。2、分析了医患关系紧张的原因。3、讲述了医患沟通的重要性。4、理解了医患关系模式转变。5、现代医生应具备的要素。6、医患沟通的内容、方式、技巧。7、复习了告知法律依据及告知内容。,第一节：新形势的特点,一 政策层面变化：1 全民医保广覆盖大病统筹。 2 单病种为主体的付费方式改变 3 三级诊疗落地。 4 异地医疗报销 5 药品零差价 患方有更多的选择权，自主权，话语权。,3,二 医院层面变化 1 县级以上医院盲目扩张，负债沉重。 2 一线有经验医生护士人才紧张奇缺 3
2、医保对医院监管越来越严。 4 病房，门诊病人数量已经达到转折点，医院收入明显放缓，争抢病人（区域，医院科室之间） 5 医院在解决医疗纠纷中各行其是，息事宁人培育出一部分人：能闹的孩子有奶吃的潜意识。,4,三 医生层面的变化,1 结构极不合理：老的老，小的小。中年骨干极度匮乏，经验传承断档。信任危机（形象，语言，内涵经验）2 常年超负荷工作：科研，考试，论文，晋升四座大山压得透不过气，压力山大。3 收人不公平，心里不平衡。缺乏激情与追求。4 焦虑紧张与职业倦怠并存。前途渺茫。（缺信心，热心，耐心，细心）5 形象跌到历史与现实最低点： 神话的医学与妖魔化的医生医院相互割裂。,5,四 患者层面变化,
3、1 知识信息时代的到来势不可挡！2 学习型患者与时俱进。3 城乡人口二元化的打破。（淳朴）4 医院医生权威及神秘色彩荡然无存。5 信任危机一触即发：患者对医院和医生的戒备心比任何职业都敏感又专业。手段多样又现代化，往往是有备而来，组团而来。,6,7,医疗角度 沟通本身有治疗功用 技术水平、沟通技巧是平行发展的， 不能说专业技术绝对是前提和基础职业价值实现角度医生真切体会到自 身价值的实现，以及人与人之间的尊重、 关系的和谐等方面的重要性。,第二节 为什么强调医患沟通？,8,医患沟通的重要性,“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟
4、通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的“医生”除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。,9,调查显示：,美国著名学府普林斯顿大学对一万份人事档案进行分析，结果发现：“智慧”、“专业技术”和“经验”只占成功因素的25，其余75决定于 良好的人际沟通。哈佛大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中， 因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。 医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这一敌人， 医患之间不能良好沟通，就无以发现善于伪装的疾病真相。 没有良好的沟通，就无从建立信任！
5、 没有信任，一切矛盾由此而产生！,10,高质量的医患沟通产生的积极结果,当病人感到被倾听和理解时，即使问题没得到解决， 也能减轻他们的焦虑病人参与医疗的程度提高可以增进：满意度 -改善医生工作环境依从性 -心理压力治疗结果 -愉快感 - 减少纠纷,11,医患关系,广义,狭义(法律角度),医者：医生、护士、全体医务工作者、 医疗单位,患者：病人、家属、全社会人,合同关系,社会伦理关系,医者：医护人员,患者：病人、家属,古代医患关系-称医术为仁术，是说医学是一种“救人 生命”、“活人性命”的科学。 医者-神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。,新中国医患关系-医学宗旨“救死扶伤、实行革命人道主 义
6、”，有病求医，传统的生物医学模式。,13,传统上医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。 世界医学教育联合会福冈宣言指出： “所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”,14,生物-心理-社会医学术模式医疗是服务-征得患者的同意医疗服务合同关系-医患关系的法律化，双方约定 权利义务，共同参与的医患关系。,现代转变,15,患者心态, 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。 高度自我，医护人员
7、对他们的病情重视，更多地关心。 耐心解释病情的服务态度。 医疗费用不能太高。 医疗费用不能太高。 尊重他们的人格、隐私等权利。 个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝， 可以 唯所欲为。 发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。 医生不负责任，感到信誉危机。,16,医务人员心态,患者患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，工作忙，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理由对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很受委屈。
8、由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破，实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是不是会告我，或是找我扯皮。,17,怎么办？,改变不了别人， 改变不了现状，那就 改变自己！ 改变心态！ 改变方式方法！ 态度决定一切！,18,第三节 沟通的基础,站在患者和家属的角度注意患者家属心情因素、状态了解其心态求生欲焦虑获知欲-期望值-信任危机预后承受力真诚、信任态度、仔细、关心自我保护,19,社会公德必须建立在平等、相互尊重的基础上，彼此不分贵贱、互敬互让、和睦相处。 医生对患者应理解、沟通、关心、负责、认真，提高技术水平，保证准确、安全医疗。,20,精湛的医术，良好的医德，良好的沟通
9、能力和熟悉法律，尊重患者权利，做到安全医疗。医师不但要有：责任心、同情心和爱心还要有：渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光和果断的决心更需要有： 丰厚的人文知识、良好的语言艺术，善于理解病人的语言、心情和痛苦。,现代的医生应具备的要素,21,患者也不能是上帝，也不能凌驾于医生之上，也不能提出合乎科学的无理要求，更不能依权或依钱仗势，歧视、打闹、污辱医务人员。,22,首先，在沟通和交流把患者作为“人”，而不是作为能力不足的病人，其次，在患者能力确实不足时，医护人员要想办法提高其能力，提升患者，或在其能力范围内，充分发挥患者的决定性，即相应的决定由患者做出。患者生病后，身体和精神发生了变化，他不再是
10、正常情况下的自己，一般会产生如下的心理活动：抑郁、焦虑、怀疑、孤独、被动依赖、否认、同情相怜、侥幸等。他有时会变得焦虑、狂躁、忧郁、蛮不讲理，甚至会对医护人员横加挑剔。医护人员若没有宽容和接纳的准备，交流只能在表层进行。（作业中“忍受”）医护人员要理解患者，因为他并不一定是在针对你，他可能只是在发泄，医护人员只不过暂时成为了他消极情绪的发泄对象。因此，不应感到自尊受挫而反应过度、针锋相对，而应洒脱和宽容 。,沟通-理解！,23,病人所希望的医生（护士、药师、导医等医务工作者）,一个能够真正关心我、愿意听我诉说的医生；一个不会在乎我的身份和有没有钱，仍然关怀我的医生；一个和蔼体贴、从微小举动了解
11、我的医生；一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快的医生；一个真正懂得爱、尊重病人和同行的医生。,24,第四节 沟通方式- 告知,口头告知谈话 患者本人 患者家属书面告知-逐条解释-通俗语言-表达清楚-不要误导-填写完善 麻醉意外手术同意书 术式-分期手术、救命与择期的关系 可能的情况发生、风险、并发症、不良后果等,25,书面沟通方式,入院须知、医院简介、就医指南专科、技术、医师介绍相关疾病预防、治疗、康复、保健知识、价格信息病案知情文件、同意书信访答复、包括疾病咨询、调访、投诉,26,沟通方式,咨询现场-电话授课 座谈会问卷网络,27,沟通技巧注意点,语言 安抚 白话- 通俗易懂选择最佳时机 环境
12、隐密性 充分的时间 谈心式 了解患者的心情 对疾病的反应和医生的信任 不能刺激患者-注意说话口吻 不要制造矛盾 观察患者语言肢体表现及时调整谈话内容关心看望,28,沟通时要注意,注意说话口气，态度和蔼，不要不耐烦不要刺激患者，吓唬患者不能贬低同行 所做的一切应让患者感觉到看到、知道、感觉得到尊重事实对待患者反应使用中性字眼,29,诊疗沟通,换位思考站在患者角度病情状况检查-为什么做检查-可能产生的风险治疗方案的利弊如何选择风险预后-费用,30,病情、病重沟通,选择对象患者本人家属用词注意-言语中肯、同情心不要夸大、吓唬不能轻描淡写、简单明了的讲明事实及时沟通,31,护理沟通,耐心、细致、关怀、
13、照顾、周全问侯寒暖、到水吃药、吃饭、是否需要服务洗澡、护理、病情的观察、患者反应后及时与医生沟通、及时反馈输液的注意事项、观察入院的介绍出院的送行,32,心理沟通技巧,穿着、举止-尊重言语、态度、同情心、平等心态-理解倾听、适度的反应、耐心解答、合理建议-关心信任心、依从感-信任为病人算经济帐、时间帐、疗效期望值-感激,33,医务人员的协调沟通,院、科之间科、科之间上、下级之间同行之间,34,协调沟通,成立受理投诉部门专职解决，通畅患者投诉渠道，并及时提出解决方案，及时有效的化解纠纷。角色模拟专业讲座培训调查取证专家讨论分析原因，咨询律师统一口径，及时沟通，弥补不足,35,医德沟通,遵守医学伦
14、理的六项基本原则。有益，应用对患者最经济、最有效的技能非渎职，避免伤害患者的言行举止。自主，尊重患者的独立性和选择。公正，避免偏见和歧视。保密，尊重患者的隐私。诚实，真实对待自己和患者。 这是对医务人员道德标准的基本要求，是建立良好医患关系行为的准则。,36,检验沟通的效果,医患双方是否满意医疗纠纷明显下降，不良投诉明显减少医疗质量稳步提高人性化而理性制完善，法规建全医院的诚信、品牌、良好声誉、知名度逐渐提高医院文化体系的成熟程度-文明、个人素质、治疗力度、服务理念、单位风气、舒适环境、流程便利、和谐氛围文化底蕴、创新上进,37,沟通，为什么沟而不通-患者投诉,案例 1 我住院两天了，棉被又硬
15、又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。被服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。 点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。,38,患者投诉,案例 2 我去妇科看宫颈炎，X医生让我去做治疗，做治疗的医生说最近不能洗阴部，而X医生给我开的药却有洗的，并且很多。 点评：经了解，医生为了避免病人来回奔波，所以给她开了一个疗程的药，但未作解释。好心不被病人理解的事例临床时
16、有发生，医护人员学会把自己的善意向病人解释清楚非常重要。,39,患者投诉,案例 3 晚上7：30我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得长，医生不像医生，倒有点像.这形象与医生的职业很不相称。 点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病人信任你的基础。,40,患者投诉,案例 4 我的朋友眼角不停流血，送到眼科急诊。眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三四分钟。请问，急诊病人和普通病人有什么区别呢？ 点评：一个处在焦虑、恐
17、惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。病人着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。,41,患者投诉,案例 5 我老婆2011年在武汉做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天到医院开药，医生要她化验血。她说:“武汉医生认为6个月化验一次就可以了，上次化验是正常的。”医生说要是6个月化验一次，就不要到医院来看了。点评：不要轻易否认别人的观点，要讲出你的观点更有利于病友的健康，要站在病人的利益上沟通，取得病人的理解。只简单地讲几句疾病治疗原则是没有用的。,42,让我们一起来沟通,案例 1 急诊抢救 患者张某，女性，4
18、8岁，被家属送入急诊室科，家属情绪非常激动，护士让家属坐下来慢慢说病人的情况，“坐什么坐？人都死了还坐.” 医生给病人做心电图检查向家属陈述病情“病人的生命体征很不好，心电图显示广泛的大面积心梗，病情非常严重。在我们医院危重病人的抢救是急诊科最专业的，请相信我，我们的抢救都是很规范的。” 急诊科积极抢救30分钟，当事医师当着家属的面打电话给心内科请求会诊，会诊医师5分钟后到达，但患者已抢救无效死亡。家属质问院长“什么叫最专业？什么叫规范？最专业到最后还是抢救不回来。” 病人以抢救医师非专科医师为由，认为医院存在缺陷。,43,本案例沟通重点：,要用行动说明，跑步抢救，及时联系相关科室， 介绍疾病
19、本身的严重性，而不是讲抢救的科学性和规范性。首先要建立信任，才可以讲你的观点。表示“发生这种事情我们也很难过”，表示同情，并且向对方讲明在抢救病人过程中我们医护人员的努力。在对方很激动的时候一定要用人性深处的情感打动他，千万不要讲道理。不能让对方反复讲他的观点，要掌握主动权。家属说刚来的时候病情不重，你要跟他讲:“这病当时你们是看不出来的，通过做心电图检查出来了，这样的心电图，表示病情很严重。”并可以把心电图等作为证据的东西给他看，同时积极尽力抢救。不要失控，特别是有冲突发生对方不能自控时，这一点非常重要。当病人家属提出要找领导的时候，我们很多医务人员会说，你去找好了。你说找领导好了，先于这个
20、事情你就没有撑控权了。我去替你找，我陪你找，那么整个事件还在自己的掌控之中。,44,让我们一起来沟通,案例 2 诊治不及时 患者陈某，男性，6岁，因食道异物来急诊科。急诊医生联系专科医生后让其到专科就诊。到达专科室后，当班护士说“值班医师不在已经外出急会诊，10分钟后回来，你不要着急，先喝口水，给你降降压，因为冲动是魔鬼。”家属立刻大怒，质问为什么通知了医生还不在？当事医生回来后答到“我在抢救另一个被鱼刺卡着的小孩。你孩子是被硬币卡着，相对来说鱼刺更严重、更危险些，我是权衡你们的病情以后决定先处理更危急的，我想问你一个问题，作为教师，当你碰到两个学生同时落水，一个会游泳，另一个不会游泳，你会先
21、救哪一个”家属认为医院诊治不及时，要求讨个说法。,45,案例点评,本案例语言表达上非常有问题。应当回答已经通知另外医生赶来。医生没必要举例，不恰当。明确目标：要明确目的，建立信任，互相理解，确认谈判的结果是什么，目标是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己错在哪里，对在哪里，事先都要有目标。信任第一，科学第二，沟通中反复讲科学的东西是没有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆听对方讲什么，对方讲了你经常要去重复他的话，这样马上会给对方一种感觉：我被你理解了。用通俗的、能够接受的、能够拨动心弦的语言去跟他沟通。,46,医生“吓死”病人，谁之过？,案例： 一名60多岁的老太太，患病住进医院需要手术治疗
22、，由于该老太对做手术非常恐惧，其家属一再要求医生对病人要淡化病情。没想到手术前麻醉师在对该老太进行检查时，说了一些手术的风险，该老太一时惊恐，当即倒下，后抢救无效死亡。 死者家属称该老太是被医生吓死的，医院则表示病人是突发病而亡!一桩离奇的医疗纠纷由此发生。,47,语言简单粗暴，内容表述不清,案例： 一恶性肿瘤患者家属第一次找医生咨询情况时，医生对患者家属说:“今天没空，明天再来”。当患者家属表明他们是专程请假到医院咨询，明天还有事，能不能请医生抽点时间给他们做些解释时，医生不耐烦地说:“就你们有事，我们医生就没事?”使患者家属在心理上产生反感情绪。而第二次向患者家属交待病情时则简单地说:“的
23、病是恶性肿瘤，只能死马当做活马医”，而不做详细的解释。正是这位患者术后死于多脏器衰竭时，患方家属对本来是正常的医疗程序提出疑义，导致长达数月之久的医疗纠纷。,48,夸大疗效及对不良预后估计不足,案例： 一晚期胰头癌患者因深度黄疸需做姑息性胆道引流手术，医生在向患者做术前谈话时，未实事求是地分析手术可能导致的近期及远期并发症，以及疾病的最终发展结果，只是片面的强调减黄手术给患者带来的好处，并说术后可能存活23年，使患者家属对手术抱有很高的期望。而此患者术后1周出现癌性腹水，切口裂开，并发感染，全身多脏器衰竭，尽管患者的预后与医疗行为并无因果关系，但患者家属坚持认为这一结果是由医方造成的，从而引发
24、医疗纠纷。,49,抬高自己，贬低别人,案例： 一发热病人确诊病因后治疗10余天仍发热，患者家属要求转院治疗，转院当天患者体温即降至正常，主管医师没有客观地评价前期治疗的效果，而是对患者家属说:“如果早一点转院，就不至于发那么长时间的烧了”。导致患者对医院的诊疗行为不满而要求医院赔偿前期治疗的“损失”。有的上级医师在查房时当着患者及患者家属的面批评下级医生的诊疗方案，认为已经实施的治疗方案存在这样、那样的不足，导致患方对下级医生产生不满，成为产生医疗纠纷的原因。,50,沟通不及时,案例1 一肺部感染患者入院时一般情况尚可，医生开了级护理医嘱，按常规抗感染治疗。在病程中患者出现呼吸困难，高热不退等
25、病情加重表现，医生未及时更改护理级别，亦未及时向患者家属交待病情，以致在患者出现呼吸衰竭时，医生向家属下病危通知，家属拒不接受，在患者死亡之后引发纠纷。案例2 一直肠癌手术病人，因术中失血较多，术后给患者输血治疗，由于输血前未向患者说明输血潜在的风险，以致在输血发生严重反应时医生再向患者解释，患方拒绝接受而发生纠纷。,51,隐私权案例沟通,案例： 一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一部检查和治疗。但是病人及其母亲都坚持少女未婚、月经一直正常，
26、何来“宫外孕”而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予病人常规的止痛、止血治疗。可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院，虽经全力抢救保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下终生遗憾，也因此引发医疗纠纷。,52,案例2： 一位中年女性患者因阴道出血到医院就诊。接诊医师根据各种征象提出可能是宫外孕的设问时，病者却勃然大怒，声称医师对丧偶多年的她提出这样的设问是对她的极不尊重，但在医师的耐心说服下，她悄然承认了曾经有过的未婚性事避免了误诊。,隐私权案例沟通,53,评析：在这两个案例中，病人都对医师隐瞒了真实情况，说了假话，造成或险些造成误诊和事故。从常理来看，应该说医师是没有责
27、任的“谁叫你对医师说假话呢？”但是如果真的出了事，病人和其家人很可能这样理解：“病人说假话固然不对，但医师依然应该有正确断谁叫你是医生呢？”这就是说，在病人没有畅所欲言和充分说明时，医师也难辞其咎、也要承担没能主导医患沟通的责任。在这种情况下医师应当怎样来进行问诊、主导医患间的有效沟通呢？,隐私权案例沟通诀窍,54,评析：1、医师要明白，对于上述案例中涉及患者隐私的致病原因（还有如性病、艾滋病、吸毒等致病原因），可能会有其社会的、道德伦理的、法律的评判和态度。此时医师应努力使患者明白，自己仅关注致病的原因，而不涉及其他方面的评判。医师面对的仅仅是病人，追求的是弄清致病的原因，从而更好地治病。这
28、样就不会在言行方面形成对病人的压力，而仅仅是医者对患者的关怀和同情（也不是怜悯）。 2、在问诊中，当病人有意识地隐瞒病因时，医者不必强硬追问，但可婉转说明“如果发现某种疾病（如宫外孕、性病、艾滋病等）会有哪些症状和征兆，会有哪些严重的危害，弄清病因对有效治疗的重要意义等。给病人一个思索、权衡利弊的时间。让病人从思索中体会到“医师是在治病救人”从而配合治疗。,隐私权案例沟通诀窍,55,评析： 3、由于问询涉及到病人的隐私，因而医师的问诊语调应当是低声轻柔，语速徐缓。所用语气、语调使病人意识到这种谈话仅仅是医患两个人之间的絮语。“不会也不必为外人知道”，自己的隐私已经得到了尊重，从而敞开心扉向医师
29、倾诉，并且会对医师充满感激之情 。 与上述案例相似的情况还有很多，如斗殴引发的外伤，酗酒招致的疾病、不良生活习惯或行为招致的疾病（暴饮暴食、过量吸烟、熬夜赌博等），病人都会有愧疚之情，因而有意回避和隐瞒病情。这就需要医师用真情关注病人，并以自己的言行来进行沟通。,隐私权案例沟通诀窍,56,第五节 告知的法律依据,中华人民共和国执业医师法第二十六条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”,57,告知的法律依据,医疗机构管理条例第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者
30、同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”,58,医疗事故处理条例第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”,告知的法律依据,医疗机构在注意履行告知义务，实现患者知情同意权的同时，应把握告知尽可能书面化的原则，在紧急情况下无法实现书面告知时，医务人员或其他相关医疗服务人员应忠实、尽可能详
31、细地进行记录并签字说明，作为医学证明材料。,60,第六节 沟通内容 力求系统性、全面性、通俗性、及时性,诊疗流程检查、治疗、手术、必要性、目的、预后可能发生的问题应当注意的事项、副作用费用,61,告知内容 1,入院病情状况、准备做什么检查、检查状况如何对人体有侵入性或处分性治疗检查，均需告知病人检查目的、方式、后果等问题，履行签字手续后方能进行；转送病人时应详细告知转送行为可能产生的后果，并在病历上记载病人转送时的情况及相应的告知内容，请病人家属签字；对患者拒绝治疗的后果告知,62,根据病人疾病的现状对拟采取的检查治疗措施以及检查治疗后病人的预后情况进行告知； 准备做什么手术、手术的预后效果、
32、手术可能出现的风险;手术中发现新问题，在处分前应向家属告知，征得同意后再进行处分；,告知内容 2,63,在临床上，下列诊疗活动进行前也应当现行告知、 在征得患者或患者家属的同意后进行，如： 会使患者感到痛苦的检查项目； 使用药物的毒副作用和个体差异； 需要患者暴露隐私部位； 从事医学科研和教学活动的； 需要对患者实施行为限制的。,告知内容 3,64,用药的特殊副作用、自费药、医保不给报销内容;医疗物品需要自费部分;患者有权选择治疗与否、详细告知拒绝转院治疗后果;具有合法代理身份的人签字;死亡时告知解剖查死因；解剖时告知解剖部位和解剖器官如何处理家属授权。,告知内容 4,65,责任承担(民事处罚
33、), 与后果无关，按人格权承担，赔礼道歉，精神抚慰，而不存在承担后果费用。 有益健康的处分，不应赔偿，可选择赔礼道歉。 未告知导致出现财产损失，可按实际损失给予赔偿。 因此医院要纠正观念，时刻注意尊重患者的人格尊严和合法权益，尊重患者的知情同意权，应认识到医患双方在医疗诊疗过程中的地位是平等的。,66,病历,67,病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历的概念,68, 病历书写应当客观、真实、准确、
34、及时、完整。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改 时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。,病历书写的相关规定,69,病历书写存在的问题,门诊病历
35、无处置、无签名化验结果记录不全记录简单不完善病人拒绝检查无记录不写病历 本院职工 不足24小时转院 死亡患者,70,既往史与出院记录史内容不一致：如：高血压 49年 28年 脑栓塞 17年 6年 糖尿病 20年 14年出入院记录不一致，起病时间，发病加重时间与主诉不一致知情同意书项目未填写字迹不工整难以辨认两个不同病人同类手术，病程记录内容雷同死亡讨论，手写姓名与打印姓名不一致入院查体时记录，舌面斑，以后未提及术前讨论针对性不强;左眼手术，记录右眼，缺少主观分析手术名称有气管切开术，但没有气管切开过程的记录手术记录中未记载冰冻病理的取材部位,住院病历,71,病历体现告知和患者知情同意,对按照有
36、关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,72,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,病历体现告知和患者知情同
37、意,73,书写全面、重点突出,反映患者病情有分析、病重病情变化时及时记录;医生治疗处置方案；告知和患者家属选择同意手术等的记录 ；会诊记录；护理与医生记录一致； 交接班记录；上级医师查房记录；时间与签字；,74,第七节 医患沟通技巧 医患沟通六步骤,1、开场2、积极倾听病人的话让病人告诉他/她的事由观察语言和非语言的暗示耐心感受并表达出来3、采集病史主动倾听，耐心、全面、不遗漏4、体格检查让病人了解我们期望得到什么,75,5、诊断、治疗和预后保证病人了解自己的主要健康问题需要病人的参与合作讨论自身护理与服药6、结束诊疗表述清楚下一步要做什么,第七节 医患沟通巧 医患沟通六步骤,76,第一步：开
38、场,自我介绍，问候病人关注病人的健康状况表现出关心和尊重认识病人及陪同人员在下面的交谈中可称呼病人及家属名字坐下来与病人进行眼神的接触，避免:不要背对着病人只关注文字材料或在电脑上进行记录如果需要记录，停止谈话再记录信息保证注意力不分散电话干扰其他人进出,77,第一步：开场,建立和谐关系医生：“在我们讨论你的疾患前，我想知道你个人的一些事情。”病人：“医生，你的意思是什么呢？”医生：“告诉我你认为对自己而言重要的是什么。住哪儿？跟谁住在一起？做什么样的工作？闲时干什么？” 表现得自信和自如将病人引向诊疗过程“首先我们谈论现在的情况，然后做检查，再共同制定计划。”对病人作出保密的承诺,78,第二
39、步：主动倾听,倾听关注说话者目光接触头脑清醒以开放式问题开始快速作出反馈非语言交流身体姿势面部表情手势有同情心，显得关切,语言交流语速和语调适合场景的语言表达同情心和关切,79,第二步：主动倾听,鼓励病人告知他/她所有的故事,以便识别主要问题“还有什么问题吗？”“这些问题中哪一个最令你烦恼”“你今天想达到什么样的目的？”允许病人不被打断地说下去20年前就有研究表明,住院医生平均每隔18秒就打断一次病人近来调查，家庭医生在病人说23秒再打断他们如果不被打断，病人平均的说话时间不超过90秒如果病人停顿或说话减慢，不要显得不耐烦如果显得匆匆忙忙，就算诊治再正确，病人也不太可能对你满意,80,第二步：
40、主动倾听,积极地倾听积极倾听是显示对病人关心的一种方式语言和手势如： 点头“嗯”“我在听，请继续。”前倾向病人，显示你在仔细倾听开放的心态如果你习惯于每18或23秒就要打断病人谈话，要克服掉在听完病史前就得出结论的毛病。,81,第二步：主动倾听,同情：同情就是感受病人的需要，了解病人内心体验和观点的一种能力，并能将这种感受传递给病人病人关心害怕，担心医生：“你认为是什么引起了你的病？”医生：“你的丈夫妻子是怎样看待你的病？”病人角度价值观，信仰医生：“你是否认识其他有同样症状的人？”,82,有效的倾听,目光接触。当您在说话时，对方却不看您，您感觉如何？展现赞许性的点头、微笑及恰当的面部表情。避
41、免分心的举动或手势。适当的提问。复述对方的意思。避免中间打断说话者。不要多说，但要鼓励对方多说。使听者与说者的角色顺利转换。,83,主动倾听镜像反馈法,仔细倾听并让病人知道你在倾听 镜像反馈法用来表明你听懂了被告知的话 “也就是说你觉得异常疲惫已有一个多月了。” “那种情况肯定让人压力很大。” “是的，我认识到你担心 ” “当然，我同意 ”帮助病人讲述他/她故事的策略主动鼓励病人继续或详细阐述“请继续讲，告诉我更多的东西。”“能否解释一下你所说的头晕指的是什么？”允许沉默，不要显得不耐烦；病人可能需要时间来组织自己的思维。使用解释说明的陈述方式“你好像在告诉我,你睡眠困难。”,84,积极倾听的
42、两个要素,反映患者的感情站在患者的角度去思考,85,积极倾听,在向患者传递语言或非语言的信息时，要促使患者讲话，然后倾听患者讲话的内容。 方法：沉默点头、附和重复明确化反映总结问题。沉默：讲话时，患者有时很难插话进去。这时，应注意不要只记着自己讲话，最好看着患者的脸，关注一下患者的表情，并且用非语言性的信息传递给患者，表明你在关注他。点头、附和：患者说话过程中，护士可以使用类似：“哦，这样啊。”或者是：“哦，哦，原来这样。”等语言，同时点头表明你在听他讲话，这样有利于激发患者讲话的欲望，有效的提高患者说话的积极性。重复：“重复”是指使用和患者一样的语言，如“疼到这种程度？”等，让患者有共鸣的感
43、觉。明确化：在确认患者讲话内容时，可使用另一种和患者说法不同的语言来进行，这样患者就会觉得你已经理解了他的话，和他有了共同的感觉，从而获得一种满足感。如可以使用这样的句式：“也就是这样，是吧？”反映：“反映”是指看着患者的表情，说出自己的感觉。如，对患者说：“看您的样子，很不舒服吧？”、“您很着急吧”等患者会认为你相当理解他的心情，你很接纳他，你和他有共鸣 。总结问题：最后把患者的话做一下总结，再传达给患者。之后，别忘了再问问患者“其他还有什么问题吗？”一定要给患者这样的机会。有的患者还有些问题很重要，他会提出来和你商量，还有些患者可能对很重要的问题并没有什么认识。,86,主动倾听的非言语沟通
44、,医生需要观察病人情感暗示身体语言、语速和语调、面部表情注意发现愤怒、担心、沮丧反应是否适合当时的场景？医学征象，如热烫、绯红、乏力、疼痛、痉挛病人观察到的医生的暗示身体语言、语气、面部表情显得自信、放松不要对病人所说的话反应过度，如蹙额、扬眉、转动眼睛,87,非语言沟通技巧,在与人交往的过程中，除了语言，其他非语言的交流也非常重要。位置姿势 表情、视线 服装、仪表 动作 沉默 说话的语调和语速,88,非语言沟通技巧,位置：与患者当面沟通时，与患者的距离不要太近也不要太远，保持适宜即可。太近容易引起患者紧张。直接面对面的方式患者也很容易有紧张情绪，推荐使用90度角的座位方式对于卧床患者，不要站
45、着与其进行沟通，最好能够坐在病床旁边，保持视线与患者病床同高的水平为好。姿势：身体不要向前弯曲偷窥患者，更不要做出盛气凌人姿态靠在椅背 上，会给患者造成不愉快的感觉。 正确的姿态应当是，很接纳患者，虚心聆听患者说话 。表情、视线：很重要一点技巧就是，要保持微笑，表示你很认同患者，和他有同感。最基本的要做到说话时正视对方，不过视线外的情况也要关注。动作：对患者说的话不时地表示赞同，可以拍拍患者的肩膀或者手；但要特别注意，有的患者对此很反感，所以一定注意观察前后的反应。 沉默：患者整理自己的思路需要一定的时间，一定要空出一段沉默的时间来允许患者进行思考，切记不要使患者出现紧张不自在的感觉。语调、语速：说话的声音和语速一定要使患者感到心情舒畅。,89,第三步：采集病史,
